Dr. Carlos Montoya B.

INTRODUCCION
Los sistemas de clasificación de las distintas patologías del organismo permiten crear una estructura sobre la cual estudiar científicamente tanto la etiología como la patogénesis y el tratamiento de las distintas enfermedades. Crea además, un lenguaje común y universal con el cual los clínicos de las más diversas regiones del mundo pueden comunicarse entre sí.
En los últimos 25 años se han publicado numerosas clasificaciones de las Enfermedades Periodontales, entre ellas, la de Page y Shóereder (1981 ), la de Ramfjórd (1979), la de Susuki (1986), sin embargo, ha sido la clasificación del taller mundial de periodoncia clínica de 1989 la más universalmente aceptada y utilizada.
El objeto de ésta revisión se basa y fundamenta por la publicación en diciembre de 1999 de un workshop internacional de clasificación de las enfermedades y, condiciones periodontales, el cual modificó sustancialmente la clasificación del taller mundial de periodoncia clínica de 1989.

CLASIFICACIÓN DEL TALLER MUNDIAL DE PERIODONCIA CLÍNICA DE 1989
En el año 1989, y tras largos años en los cuales no existía una clasificación de las enfermedades periodontales que sintetizara las posturas y convicciones de las distintas agrupaciones y federaciones de Periodoncia en el mundo, la AAP y la Federación Europea de Periodoncia, aunaron criterios que se tradujeron en la siguiente clasificación:
- Periodontitis del adulto
- Periodontitis de aparición temprana
- Prepuberal: Generalizada o localizada
- Juvenil: Generalizada o localizada
- PRP
- Periodontitis vinculada con enfermedades sistémicas:
- Síndrome de Down, Papillon-Lefèvre, DAL
- Periodontitis ulcerosa necrosante
- Periodontitis refractaria

DEFICIENCIAS DE LA CLASIFICACIÓN DEL TALLER MUNDIAL DE PERIODONCIA CLÍNICA DE 1989
Durante el taller mundial de Periodoncia de 1996, N. Lang y J. Caton encargados del grupo de estudio en epidemiología y diagnóstico, analizaron las deficiencias que presentaba la clasificación de 1989, éstas son:
- Considerable sobreposición entre las distintas categorías de enfermedad.
- Componente de enfermedad gingival sin clasificar. Enfasis inapropiado en la edad de inicio de la enfermedad y en el grado de progresión.
- Criterios de clasificación inadecuados o poco claros.

CAMBIOS EN EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
Es por los motivos antes mencionados que N. Lang y J. Caton propusieron en la asamblea la planificación y ejecución de un Taller Internacional para reclasificar a las enfermedades periodontales.
El análisis de las deficiencias antes mencionadas sumados al avance en el conocimiento de la etiología, patogénesis y epidemiología de las enfermedades periodontales, se tradujo en la implementación de cambios en el sistema de clasificación de las enfermedades periodontales, que a continuación se describen:

A) Adición de una sección sobre enfermedad gingival.
Características comunes a todas las formas de Gingivitis:
- Signos y síntomas limitados a la encía.
- Presencia de placa para iniciar o exacerbar la lesión.
- Signos clínicos de "inflamación". Niveles de inserción estables.
- Reversibilidad de la lesión al eliminar el agente etiológico.
- Posible rol como precursor de pérdida de inserción dentaria.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

1. É. Gingival inducida por P.B
Gingivitis asociada a factores locales
Gingivitis modificada por factores sistémicos
Gingivitis modificada por fármacos
Gingivitis modificada por malnutrición

a) Gingivitis asociada a factores locales
Puede desarrollarse tanto en un periodonto sano como en un periodonto reducido pero estable, generalmente asociada a factores locales de retención de placa bacteriana tales como malposiciones dentarias y restauraciones defectuosas.

b) Gingivitis modificada por factores sistémicos.
Se caracterizan por estar modificadas en su curso evolutivo por diversos efectos generales tales como las gingivitis asociadas al sistema endocrino, y entre ellas se cuentan:
Gingivitis del embarazo
Gingivitis de la pubertad
Gingivitis asociada al ciclo menstrual
Gingivitis modificada por la Diabetes
También se pueden encontrar asociadas a discrasias sanguíneas, es decir, gingivitis asociadas a una anormal función o número de las células sanguíneas, como el púrpura trombocitopénico.

c) Gingivitis modificada por fármacos.
La gingivitis modificada por fármacos puede expresarse clínicamente como los agrandamientos gingivales producto del uso de drogas anticonvulsivantes como la fenitoína, Inmunosupresoras como la Ciclosporina A y los bloqueadores de canales del calcio como el Nifedipino o el Verapamilo.
Otro tipo de Gingivitis modificada por fármacos es la asociada a la ingesta diaria de anticonceptivos orales.

d) Gingivitis modificada por malnutrición.
La Gingivitis modificada por malnutrición, específicamente la Gingivitis asociada a la deficiencia de ácido Ascórbico, es una respuesta inflamatoria de la encía a la placa, agravada por niveles de ácido ascórbico crónicamente bajos.

2. E. Gingival no asociada a placa Bacteriana.

a) Enfermedades Gingivales de origen bacteriano específico.
Son condiciones inducidas por una infección bacteriana exógena distinta a los componentes comunes de la placa dental, como la Neisseria gonorrea o el Treponema pallidum.

b) Enfermedades Gingivales de origen viral.
Las manifestaciones agudas de infecciones virales en la mucosa se caracterizan por enrojecimiento y la aparición de múltiples vesículas que se rompen fácilmente formando úlceras muy dolorosas, como las que se producen en una Gingivoestomatitis herpética primaria.

c) Enfermedades Gingivales producidas por Hongos.
Las manifestaciones gingivales de infecciones por hongos se caracterizan por lesiones blancas, rojas o ulcerativas asociadas a variadas condiciones predisponentes, como los estados de inmunodepresión.

d) Lesiones gingivales de origen genético.
Entre ellas la más común es la fibromatosis gingival hereditaria , que se caracteriza por un agrandamiento gingival de tipo fibrótico.

e) Manifestaciones gingivales de desórdenes mucocutáneos.
Liquen plano
Penfigoide
Eritema multiforme
Lupus eritematoso

f) Reacciones alérgicas a:
Materiales dentales
Alimentos
Pastas dentales
Colutorios

g) Lesiones traumáticas.
Injuria química
Injuria física
Injuria térmica
Reacciones a cuerpos extraños

Cambio del término Periodontitis del adulto por el término Periodontitis crónica.
La información epidemiológica y experiencia clínica indican que ésta forma de periodontitis común en adultos, también puede ser vista en niños y jóvenes.
El término periodontitis crónica es menos restrictivo que la designación dependiente de la edad de periodontitis del adulto.

Características generales de la Periodontitis crónica:
- Más prevalente en adultos, pero puede encontrarse en niños y jóvenes.
- Magnitud de la destrucción consistente con la presencia de factores locales.
- Presencia de cálculos subgingivales.
- Asociado con un patrón bacteriano variable.
- Progresión lenta a moderada, pero puede tener períodos cortos de rápida destrucción. Puede estar modificada por condiciones sistémicas
- como Diabetes
- tabaquismo y stress

Extensión de la Periodontitis crónica
- Localizada: 30 % o menos de los sitios afectados. · Generalizada: 30% o más de los sitios afectados.

Severidad de la Periodontitis crónica
- Incipiente: 1 - 2mm Cal · Moderada: 3 - 4mm Cal
- Severa: > 5 mm o más de CAL.

C) Cambio del término Periodontitis de inicio precoz, por el término Periodontitis agresiva.
Los Fundamentos del cambio fueron que el clínico raramente tiene conocimiento del tiempo 0 momento en que la enfermedad se inició.
Existe una considerable incertidumbre acerca de la determinación arbitraria de una edad tope para pacientes con periodontitis de inicio precoz, por lo cual se decidió eliminar la clasificación de EOP, ya que ésta era dependiente de la edad o requería conocer el ritmo de progresión.

Características comunes a las formas localizada y generalizadas de Periodontitis agresiva:
- Excepto por la presencia de periodontitis, los pacientes son sanos.
- Rápida pérdida de inserción y destrucción ósea.
- Agregación familiar.
- No existe relación entre la severidad de la destrucción y la cantidad de depósitos microbianos.
- Elevadas proporciones de A.a, y en algunas poblaciones de P.g
- Anormalidades en la función del neutrófilo.
- Posible presencia del fenotipo de monocito hiperreactivo, incluyendo elevados niveles de PGE2 e IL-13.
- Progresión de la pérdida de inserción y de la destrucción ósea puede ser auto limitante.

D) Eliminación de la categoría "Periodontitis refractaria".
- Se determinó que la Periodontitis refractaria no constituía una entidad patológica única.
- Se consideró posible que un pequeño porcentaje de casos de todas las formas de periodontitis puedan no responder al tratamiento.
- Por lo tanto la designación de "Refractaria" debe ser aplicada a todas las formas de periodontitis. Ej: periodontitis crónica o agresiva refractaria

E) Clarificación de la designación "Periodontitis como una manifestación de E. Sistémica".
Asociado con desórdenes hematológicos:
Neutropenia.
Leucemia.
Asociado con desórdenes genéticos:
Síndrome de Down
Síndromes de deficiencia en adhesión leucocitaria
Síndrome Papillon-Lefèvre
Síndrome Chediak-Higashi
Agranulocitosis infantil
Síndrome de Cohen
Síndrome Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII )
Hipofosfatasia

F) Reemplazo de " Periodontitis úlcero necrotizante ", por "Enfermedad Periodontal Necrotizante".
- El grupo determinó que tanto la PUN como GUNA eran condiciones clínicamente identificables, sin embargo, no existe certeza sobre la relación entre ellas.
- ¿Son GUNA y PUN parte de un mismo proceso o son entidades distintas?
- Debido a que no existe información suficiente para resolver este tema, el taller resolvió agruparlas bajo el término de "Enfermedad Periodontal Necrotizante".

e) Adición de la categoría "Abcesos Periodontales".
Gingival
Periodontal
Pericoronal

i) Adición de la categoría "Lesiones Endo-periodontales
Lesiones Endo -periodontales combinadas

j) Adición de la categoría "Alteraciones o deformidades del desarrollo o adquiridas".
a) Factores locales relacionados a los dientes que modifican o predisponen a gingivitis periodontitis
b) Alteraciones mucogingivales alrededor de los dientes
c) Alteraciones mucogingivales en rebordes edéntulos
d) Trauma oclusal, primario y secundario

Es así entonces como quedó definida la nueva clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales del taller internacional de Periodoncia de 1999.

1- Enfermedades Gingivales
2- Periodontitis Crónica
3- Periodontitis Agresiva
4- Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica
5- Enfermedad Periodontal Necrotizante
6- Abcesos Periodontales
7- Lesiones Endo Periodontales
8- Alteraciones del desarrollo adquiridas.-

Especialista en Periodoncia. Docente de la asignatura de Periodoncia de la Universidad Mayor de Chile.

Artículo publicado en la Revista de la Fundación Juan José Carraro.