Prof. Dr. Clemente Ravaglia

Ya de por si misma la atención de pacientes con discapacidad difiere según la incidencia que ésta tenga sobre el niño y su familia, haciendo que el odontólogo deba capacitarse para ello en forma especial, no solo en lo que respecta a la técnica odontológica sino también al manejo de situaciones que, si bien escapan a la odontología misma, tienen sobre el resultado final de nuestra intervención una importancia capital. En esto me refiero a los aspectos y alternativas psicológicas que se generan en la entidad nosológica, indivisible, formada por el paciente, su familia, y la relación con los medios de cobertura social de que ésta disponga.

Fue de la Dra. Maria Ines Egozcue el mérito de haber iniciado e impuesto, en oportunidad de su actuación como Profa. Titular de la Cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de Buenos Aires, de tomar en consideración para el tratamiento bucodental del paciente niño su aspecto psicológico con todos los recaudos y cuidados que ello requiere, considerándolos personas.

Es por ello que la odontología y sobre todo la pediátrica, no puede entenderse sin que sean tenidos en cuenta éstos, y de que no es un adulto pequeño sino un individuo que está en proceso de maduración y crecimiento físico, mental, emocional y social.

Cuando pensamos en la atención de niños discapacitados el anterior concepto se complica en forma equivalente a la profundidad de la patología de la que son portadores y en especial a su inteligencia y capacidad mental, pero que igualmente nos obliga a tomar muy en consideración y tener presente ese primer concepto de ser en crecimiento, aunque el mismo sea diferente del habitual, del normal.


El crecimiento es el resultado de la interrelación que se establece entre tres factores:

1) La dotación natural con que el niño crece: que es lo genéticamente determinado; lo hereditario.

2) Las experiencias primeras entre el niño y su madre: ya que es ésta quien le dará fuerza y estabilidad, a través de ejercer un verdadero sostenimiento de las ansiedades y angustias del bebé.

3) La relación con el medio ambiente: que puede actuar de dos formas diferentes:
a) Infraestimulando: cuando los padres no pueden ejercer el sostenimiento del niño debido a su propia inmadurez emocional, cosa que produce en éstos, conductas de aislamiento y dificultades en su crecimiento.
b) Sobreprotegiendo: cuando loa padres ejercen su sostenimiento en forma excesiva no favoreciendo las conductas de independencia e interfiriendo también en el crecimiento del niño.

Lo más arriba expuesto de crecimiento esta referido a los niños normales, sin alteraciones, dado que en los portadores de discapacidades estos tres factores ya vistos se interrelacionan en forma totalmente diversa en lo personal y en lo familiar, lo que nos obliga a los odontólogos a aprender a ver y comprender que niños y que familia recibimos en nuestra consulta.

Es importante tomar en consideración la causa productora de la discapacidad. No es lo mismo los niños que nacen con una malformación, tal el caso del Mielomeningocele, o la ausencia congénita de uno o más miembros y los que, en alguna etapa de su maduración o crecimiento se transforman en discapacitados (Ej. secuela de meningoencefalitis; traumatismo cráneo-encefálico; artritis reumatoidea juvenil, etc.).

Los que nacen con una malformación llegan a un núcleo familiar que espera el advenimiento de un niño normal. El que no sea así causa un tremendo impacto emocional en los padres que se traduce en sentimientos depresivos, de tristeza; de injusticia; de porque, a ellos, etc., etc. todo lo cual les hace difícil intuir cuales son las necesidades de ese hijo. Las madres muchas veces no asumen la dependencia absoluta que el niño tiene de ellas para su maduración.

En este caso son los padres quienes deberán elaborar esta situación de duelo, pudiendo y debiendo nosotros colaborar con ellos para rescatar de la discapacidad y su entorno al niño, queriéndolo y brindándole lo mejor para su crecimiento, aunque éste no llegue a ser el tradicional o similar al de otros niños sanos.

Diferente es el planteo cuando la discapacidad se produce en el segundo caso por cualquier causa en un niño normal.
En esta situación todos los componentes del grupo familiar sufren un impacto emocional difícil de procesar. Las emociones que priman son las angustias, la ansiedad, el temor y el desconcierto, apareciendo una actitud verdaderamente traumática que debe ser procesada y tratada.
Una primera instancia estará dada por la emergencia de un estado depresivo en los padres que añoran al niño que tenían y que con esfuerzo se tienen que conectar al mismo hijo pero con las nuevas características, lo que es tremendamente doloroso y que debe tener un tiempo lógico de elaboración con ayuda psicológica adecuada.

Es aquí cuando debemos tomar en consideración las conductas de las diferentes edades de maduración, pero siempre teniendo presente que en un niño con discapacidad estas edades o pautas madurativas pueden ser alcanzadas en ese momento, después o nunca, como en los casos severos.

Todo lo considerado hasta el momento demuestra fehacientemente la íntima relación que debe existir entre la faz psicológica y el tratamiento clínico-odontológico cuando debemos tratar a pacientes portadores de discapacidades y que debe ser de total manejo y responsabilidad del profesional odontólogo.

Este debe ser quien solicita, cuando su criterio así se lo indica, la colaboración del psicoterapeuta para llevar a cabo un tratamiento, sea actuando sobre el paciente, los padres o sobre ambos según proceda.

Considero muy necesario hacer una salvedad para aclarar mejor el concepto de lo que debe considerarse atención de pacientes con discapacidad en la justa importancia que ello tiene.

Las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud son coincidentes en que las estadísticas demuestran que el 10 % de la población mundial es portadora de discapacidades de distintos tipos y gravedades, por lo que médicamente se los denomina pacientes discapacitados.

Son ejemplo de ellos : pacientes que padecieron poliomielitis y a los cuales le quedan diferentes trastornos motores que interfieren su movilidad. Pacientes con Síndrome de Down, donde el mayor porcentaje (cercano al 70 %) presentan un retardo mental compatible con la comprensión de las indicaciones que se le dan, que solo requieren cariño y paciencia para su tratamiento y que en la actualidad, a la luz de los nuevos métodos y enfoques psicológicos y psicopedagójicos, la mayoría podrían ser atendidos en consultorios comunes, donde se atienden otros pacientes o sus familiares, integrándolos a la odontología en la misma forma que se está haciendo con muchos de ellos al integrarlos a la educación en escuelas normales.

Pero desde el punto de vista eminentemente odontológico, para su atención buco-dental solo una parte de éstos presenta inconvenientes de diverso tipo, estando estos inconvenientes ligados en su mayor proporción a los déficit de inteligencia, en algunos casos materialmente total o a problemas motores o médicos.

Los niños que padecen un grado profundo de retardo mental, junto a alteraciones sistémicas de orden físico general; los portadores de serias lesiones motoras de origen cerebral (Disfunciones Cerebrales diversas), medulares o portadores de síndromes complejos donde es necesaria la actuación de un equipo, no de un odontólogo, etc. deberán ser atendidos en consultorios mediante, técnicas especiales, criterios especiales, personal especializado, tiempos operatorios especiales, con técnicas de abordaje también especiales.

Los pacientes afectados por trastornos psiquiátricos y neuro-psiquiátricos (autistas, psicóticos, etc.) y una cantidad de patologías a los que no es posible atenderlos si no es por profesionales que conozcan su manejo tanto físico como psíquico y con la colaboración de un equipo donde todas las pautas de su atención están cubiertas, en especial las psicológicas en la medida de lo posible y por psicoterapeutas expertos.

A todos estos pacientes los definimos, desde hace ya varios años, como Pacientes Especiales y son ellos los verdaderos pacientes problema, los que son rechazados de la mayoría de los servicios y consultorios donde concurren con la esperanza de recibir atención a sus necesidades buco-dentales, incluso de algunos que dicen atender pacientes discapacitados.

Estos Pacientes Especiales, de ese 10 % que Naciones Unidas da como promedio estadístico total de la población discapacitada, solo llegan a cubrir el 3 al 4 % , porcentaje bajo comparativamente pero sumamente importante llegado la hora de su atención.

Es sobre ellos que para darles el debido tratamiento, se comienza a manejar la posibilidad del uso de Anestesia General como solución milagrosa, olvidando los problemas que conllevan asociados cuando no se estudian a fondo las posibilidades o conveniencia de su aplicación, en función de necesidad para el paciente y no como comodidad del profesional odontólogo o servicio que representa o de los padres del niño. Cuando ello se analiza como corresponde, está demostrado que llegan a 6 o 7 los que deben ser sometidos a esa terapia de cada 100 pacientes especiales, estando dada la indicación o conveniencia muchas veces en razones de lejanía con la residencia habitual o indicaciones de orden medico, donde en una sola sesión es conveniente hacer todo el tratamiento.

A los otros, con paciencia, el deseo de atenderlos y los elementos técnicos, recursos humanos necesarios y maniobras y conocimientos clínicos adecuados, también se los atiende sin mayores problemas.

El " no se puede atender " denota por parte del odontólogo en forma inequívoca, la ignorancia de como hacerlo o el temor a improvisar por lo menos un camino de solución al problema. De ahí que cuando se reciba a un paciente portador de una discapacidad, cualquiera que sea ésta, es necesario tener como premisa que debe intentarse algo, que siempre va ser mucho frente a lo poco o nada que habitualmente se le hace. Luego, mediante la correspondiente derivación o deseo de profundizar el tema se completará la tarea.

Muchos de estos niños carecen completamente o si la tienen es imposible determinarlo, de inteligencia o de una personalidad psicológica apreciable, lo que hace imposible a veces incluirlos dentro de un determinado tipo de paciente para su abordaje , por ello o por las modificaciones de su conducta debido a lesiones neurológicas. Es el caso de pacientes convulsivos o con movimientos espásticos u otro tipo de alteración, pero sobre todo con un grado de Retardo Mental de mediano a grave.

Es en estos pacientes donde la psicología se torna materialmente inaplicable debiendo en cambio utilizar a veces diferentes tipos de contención de abordajes que limiten, NO que impidan sus movimientos, y que de alguna manera lleguen a producir relajación.

Al respecto se pueden poner en práctica diferentes maneras de limitación o contención que van desde la manual, efectuada por la mamá o nuestra asistente pasando por la auto contención del paciente, la realizada por medio de aditamentos simples de fijación al sillón dental interfiriendo movimientos que nos obligan a utilizar nuestras manos y terminando en la llamada contención química por medio de sedantes indicados por el médico tratante del paciente a nuestro pedido y la anestesia general.

Quiero hacer especial mención en la no utilización, por lo menos del Papoose Board o el Pedi-Wrap que se usa en algunos países, por el efecto traumatizante que consideramos tienen en los pacientes, cualesquiera de ellos que sean.

Todo lo anteriormente dicho en esta comunicación forma parte de lo que he llamado Metodología para la Atención de Pacientes con Discapacidad o Especiales, por lo tanto puede ser modificada o mejorada por cualquier operador según su propio concepto de la problemática, pero sobre todo según el conocimiento que de la patología de la que es portador se tiene y de la apreciación del entorno, familia y grupo comunitario de ayuda social que estos tengan.

Prof. Dr. Clemente Ravaglia
Jefe del Servicio de Odontología
Instituto de Rehabilitación Psicofísica
Del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Año 2001

E-mail: cravaglia@arnet.com.ar

El Dr. Clemente Ravaglia se graduó en el año 1955 en la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. En esa casa de altos estudios se doctoró y desarrolló actividades docentes por más de 30 años.
Durante su paso por las Cátedras de Ortodoncia, Prótesis Restauratriz y Odontología Integral Niños, ocupó todos los cargos de la carrera, siendo Docente Autorizado y Profesor Regular Adjunto (retirado) de la última, poniendo siempre de manifiesto su interés por buscar soluciones a los problemas generados por la salud buco-dental de la niñez.
Pero fue su ingreso al entonces Instituto Nacional de Rehabilitación del Lisiado (actual Instituto de Rehabilitación Psicofísica de Buenos Aires) el que marco en forma inequívoca el camino por el que, dentro de la profesión, debía caminar y sigue caminando: la atención odontológica de los niños y pacientes portadores de alteraciones psicomotoras de orígenes diversos en sus tratamientos de rehabilitación.
Y exactamente esa dualidad en sus tareas, la universitaria y la hospitalaria, fue la que permitió desarrollar sus actividades en forma docente-asistencial desde hace más de veinticinco años, atendiendo a pacientes discapacitados y tratando de motivar en la misma tarea a profesionales y alumnos de la carrera.
Con tal fin a dictado cursos, conferencias, escrito trabajos y concurrido a eventos de la especialidad en el país y en el extranjero, donde además fue en busca de soluciones a los problemas de nuestro país en ese tema.

Su trabajo "Odontología para niños discapacitados. Metodología para su atención." pretende ser una continuación en su tarea de difusión de la odontología desarrollada en pacientes especiales y una ayuda para quienes quieren iniciarse en esa orientación.