Secreto Profesional: Responsabilidad en la Atención Odontológica relacionada al HIV.
Dra. Patricia Agranatti

El objetivo de la odontología moderna está rodeado por una cantidad de cuestiones éticas y sociales, que han inundado la profesión y han afectado la práctica diaria. Además, los grandes cambios que afectan a la medicina tienen una profunda influencia en la odontología y han alertado a los dentistas sobre posibles modificaciones en esa línea.
Entre las cuestiones éticas y sociales contemporáneas a que se enfrenta la odontología están las relacionadas a la salud de los profesionales, los procedimientos de alto riesgo, el consentimiento informado para tratamientos odontológicos y de salud oral, la revisión por parte de los colegas y la calidad de los servicios, la mala praxis odontológica, los gastos por atención odontológica general, el secreto profesional.

El secreto médico está estrictamente regulado por las leyes penales, las leyes civiles, y la deontología médica. Sin embargo, existen excepciones permitidas y una amplio rango de complicaciones que provocan incertidumbre.
Lamentablemente el profesional de la salud se ha acostumbrado a vivir en la contradicción de tener que defender el secreto profesional y a la vez estar obligado a violarlo con cierta frecuencia.

Claramente, la confidencialidad en el ejercicio de la profesión tiene como fin principal proteger y defender los bienes morales y materiales. Por lo tanto, el Estado debería encontrar el modo de que los individuos encuentren soluciones al tiempo que preservan este secreto. Sin embargo, en algunos casos es necesario que prevalezcan los intereses de la comunidad sobre los intereses individuales, a pesar de que no siempre resulta fácil determinar cuáles son dichos casos.

Ningún otro aspecto en el campo de la salud ha generado tanto debate ético en la relación entre el individuo y la sociedad como el HIV. En este debate, generalmente se apela a principios como la autonomía y la confidencialidad para proteger a los individuos HIV positivos o que tienen SIDA de la invasión a la privacidad bajo el pretexto de que la sociedad necesita estar informada. En los primeros años era primordial la protección del individuo. Aún ahora la divulgación de la condición de portador de HIV implica un riesgo. Sin embargo, a medida que aumenta el número de personas infectadas, que éstas tienen una sobrevida más larga y que se mueven dentro del campo de la atención sanitaria como pacientes o como profesionales, los términos del debate deben ser redefinidos.

Al poner el énfasis ético en favor de la ética individual, surge una situación de conflicto. Por ejemplo, los pacientes temen ir al dentista, los cirujanos y los pacientes se temen mutuamente. Tanto los pacientes como los trabajadores de la salud, sobre la base de los mismos principios éticos, reclaman el derecho a tener información acerca de la condición respecto al HIV del otro y se resisten a divulgar la propia. Lo que una vez fue un debate tendiente a proteger al individuo de los prejuicios de la sociedad es ahora un debate entre individuos que se temen mutuamente. El resultado es una desconfianza entre pacientes y trabajadores de la salud, y una casi total ausencia de debate acerca de las obligaciones de las instituciones o la sociedad.

En este artículo sostengo que la presencia del HIV en la sociedad exige un cambio en el enfoque actual en el debate ético sobre la enfermedad y el cuidado de la salud, a fin de que el interés no sea la protección de los intereses del individuo sino que se identifiquen y se protejan los intereses comunes. Por lo tanto se deberían debatir los derechos individuales y las necesidades sociales en el contexto de la responsabilidad. Los principios de autonomía y confidencialidad son importantes dentro del debate, pero ya no definen el debate. Podemos reconstruir la confianza perdida entre pacientes y trabajadores de la salud si vemos a este problema como un conflicto de intereses. Eliminando el conflicto entre individuos, podremos realizar un análisis más exhaustivo del rol, tantas veces relegado, que deben desempeñar las instituciones de la salud para prestar un buen servicio en la era del SIDA.

Responsabilidad

Cuando se habla de responsabilidad, se tienen en cuenta tres elementos: reconocer la realidad de los riesgos en la atención médica; aceptar la responsabilidad de cada uno en la minimización de esos riesgos y reconocer que la mayor parte de esa responsabilidad recae en la persona, institución o sociedad que, en la secuencia de un hecho particular, es la última capaz de hacerlo.

La Realidad del Riesgo

Whalen llama a este reconocimiento "profesionalismo", y explica que es la capacidad y voluntad de los trabajadores de la salud de "someterse a los riesgos desconocidos concomitantes con la profesión médica". La literatura sobre este tema es muy reveladora.

Brevemente, Blumenfield et al, informan que el 50% de los enfermeros consultados creen que la infección de HIV es posible a pesar de las precauciones, el 51% está más preocupado por el temor a infectarse mientras atiende a un paciente con HIV que con un paciente con hepatitis infecciosa, el 48% cree que la infección del HIV es posible durante la manipulación de muestras, a pesar de las precauciones. Una encuesta realizada entre médicos de cuidados primarios reveló que el 50% no trataría personas con HIV positivo si tuviera posibilidad de elección, y aproximadamente un tercio estuvo de acuerdo en que no era su responsabilidad tratar a pacientes con SIDA. La Comisión Nacional sobre SIDA de 1990 informó que el porcentaje de dentistas que deseaban tratar a pacientes HIV positivos creció del 21% en 1986 a apenas el 31% en 1988. Hartley informó que más de la mitad de estos dentistas que atenderán a pacientes infectados consideran que es adecuado cobrar un arancel adicional en estos casos.

Leyendo estas estadísticas uno esperaría un alto nivel de cumplimiento con las precauciones universales. Sin embargo, esto no ocurre. Koska informó que es difícil obligar al cumplimiento de las precauciones. Baraff y Talan concluyeron, sobre la base de un estudio realizado en UCLA Medical Center que "actualmente existe un bajo nivel de cumplimiento con las políticas de precauciones universales". Una vez desarrollado e implementado un programa para tal fin, informaron que la educación intensiva puede ofrecer solamente un pequeño aumento en el cumplimiento a corto plazo, y ningún efecto sobre la información general sobre el riesgo a largo plazo. Hammon et al. concluyeron en su estudio que, aún en las prácticas invasivas, existe menos del 40% de cumplimiento. Las razones que explican este incumplimiento incluyen ignorancia u olvido de las pautas, o falta de tiempo para implementar las mismas. Resultados similares se han obtenido entre dentistas, entre los cuales la adhesión a las prácticas de control de la infección recomendadas es infrecuente.

Uno podría preguntarse por qué, si es que existe una preocupación seria ante la posibilidad de contagio, se toman tan pocas precauciones, aún después de haber recibido información al respecto. En parte la respuesta se debe a la disponibilidad de recursos, y este tema debe ser explorado. Sin embargo, los recursos no son la única explicación. La respuesta tal vez pueda encontrarse en el fenónemo de negación adaptativa.

Por negación adaptativa se entiende el mecanismo de defensa común, y generalmente sano, que utiliza una persona para crear distancia de un peligro inminente o perceptible para poder seguir actuando. De ese modo se crea una defensa que ayuda a tomar distancia del peligro. Esta conducta, generalmente asociada a pacientes que utilizan esta negación para soportar una enfermedad grave, también se encuentra entre los profesionales de la salud, quienes, debido al permanente contacto con enfermedades y muerte, utilizan cierto grado de negación adaptativa para mantener su objetividad y efectividad.

Los riesgos asociados con la infección del HIV no se pueden negar tan fácilmente. Contrariamente a lo que sucede con otras infecciones, el riesgo de contagio del HIV desafía las estrategias tradicionales de tolerancia tanto en pacientes como en los profesionales de la salud. Esto es así aún cuando existe información que confirma que el riesgo es menor o igual a cualquier otro riesgo posible en esa situación. Las explicaciones en este caso varían y ya han sido analizadas en la literatura. También podría ser que la negación, como mecanismo para tolerar riesgos en el ámbito de la salud, se ha convertido en un hábito tendiente a exigir riesgo cero. Si se insiste en que el cuidado de la salud debería estar libre de riesgos, no habría incentivos para tomar precauciones a fin de minimizar riesgos, que son fácilmente prevenibles, ni para aceptar riesgos atemorizantes, aunque sean remotos.

Como el cuidado de la salud es percibido como libre de riesgos, ni el paciente ni el profesional consideran que deben exponerse a riesgos, aunque sean mínimos. La noción de responsabilidad desafía esta actitud, insistiendo en que debe aceptarse el hecho de que en el campo de la atención médica existen riesgos reales y a veces peligrosos.

Reconocimiento y Aceptación de Nuestras Propias Responsabilidades

Además de admitir que existen riesgos, ser responsable significa aceptar cuál es la cuota de responsabilidad de cada uno a la hora de minimizar riesgos. Esto significa, por supuesto, conocer dónde residen los riesgos de exposición e infección y cómo minimizarlos. Por ejemplo, si sabemos que el 80% de todos los casos de exposición peligrosa a sangre infectada es mediante agujas, y que un tercio de estos casos se produce al volver a tapar las agujas, el relativamente bajo riesgo de infección puede reducirse no tapando las agujas. La prevención en esta instancia corresponde más al trabajador de la salud que al paciente, quien no está en condiciones de practicar precauciones universales y cuya condición de HIV positivo podría provocar discriminación si tomara estado público.

Sin embargo, a menos que las políticas institucionales fomenten y faciliten las precauciones universales, será muy poco lo que puedan hacer los empleados. Por ejemplo, el 50% de los contagios por agujas incorrectamente descartadas corresponde a personal de mantenimiento. Si no existen políticas que protejan a estos trabajadores será imposible reducir el riesgo de exposición o infección en el ámbito médico. Llegamos a la conclusión de que gran parte de la responsabilidad de minimizar riesgos o prevenir exposiciones está dentro de la industria de la salud en su conjunto. El riesgo puede minimizarse a este nivel definiendo con más precisión cuáles son las fuentes de riesgo, mejorando los equipamientos, los procedimientos y brindando información en cada caso.

La industria en su totalidad debe aceptar este rol y no dejarlo librado al criterio individual de los trabajadores de la salud o de los pacientes. Las obligaciones de una institución y de la industria, generalmente relegadas en debates éticos sobre autonomía y confidencialidad, son de vital importancia en el contexto de la responsabilidad. Los lineamientos establecidos por OSHA hablan de la responsabilidad institucional para promover un medio libre de peligros, brindar educación y capacitación, evaluar los procedimientos en caso de muestras infectadas, identificar los trabajadores en riesgo, brindar rotulamiento adecuado, implementar precauciones universales, y obtener recursos para protección. Las instituciones también pueden tomar otras medidas para reducir el riesgo. Por ejemplo, los riesgos de exposición e infección en cirugía pueden reducirse permitiendo una mayor permanencia en los quirófanos de modo tal que puedan tomarse todas las medidas precautorias. Si se aumenta el cuerpo de enfermería, que ostenta el 60-75% de los casos de infecciones debido a objetos cortantes, se reducirá el riesgo de exposición de cada uno de ellos a pacientes infectados. Esto es cierto principalmente en ámbitos que atienden una gran población de enfermos HIV positivos. Las políticas de organización de horarios también pueden reducir el riesgo. Un informe indicó que la presión de tiempo es la razón por la cual solamente se vuelve a tapar una aguja de cada tres, a pesar de las recomendaciones en este sentido.

El riesgo también puede minimizarse mediante el reconocimiento institucional de que, si bien el riesgo de infección es bajo, la exposición provoca crisis emocionales a los individuos involucrados. En una carta enviada al Journal of the American Medical Association se indicaba que, de los trabajadores de la salud que experimentan un grado elevado de exposición, el 55% informó que sufría de stress agudo y el 35% informó que sufría en forma constante un grado moderado de stress. Un 25% informó que esta exposición tenía un efecto importante en sus relaciones sexuales y el 30% sentía la necesidad de abandonar ese trabajo. No existen dudas de que las instituciones tienen la responsabilidad de reconocer y aceptar su parte en la minimización de riesgos entrenando, facultando, aconsejando y brindando apoyo terapéutico a sus empleados.

La Doctrina de la Última Chance

Finalmente, la responsabilidad significa que el peso mayor recae sobre aquel que tiene la última chance real de minimizar el riesgo o prevenir el daño en una instancia en particular. Aún cuando todo ha sido dicho y hecho para reconocer y minimizar el riesgo, los accidentes ocurren. En este contexto, un trabajador que experimenta una posible exposición al HIV generalmente se dirige al paciente para recabar información sobre su condición respecto al HIV.
A menos que el trabajador sea descuidado, la responsabilidad en última instancia corresponde generalmente a la institución. Siempre y en todo lugar la institución será responsable de instruir, fomentar, motivar y permitir a su personal la práctica de las precauciones necesarias para prevenir la exposición y la infección.
Algunos sostienen que la protección del staff no es en ningún caso una razón apropiada para efectuar estudios a fin de verificar si el paciente está infectado, mientras que otros sostienen que sí es apropiado, y sin que sea necesario obtener el consentimiento del paciente. La práctica de preguntar en primer lugar al paciente es fomentada por las políticas que le otorgan al trabajador la opción de comenzar el tratamiento con AZT con la condición de que si decide no hacerlo, no podrá reclamar por daños causados por el ámbito laboral si en el futuro adquiere la condición de seropositivo.

Conclusión

La razón principal de la confidencialidad médica es ganarse la confianza del paciente, cuya información es esencial para asegurar un diagnóstico sensato y un tratamiento eficiente. Y aunque la justificación por estas causas puede resultar mucho menos que absoluta, existen quienes sostienen que la obligación del médico es absoluta, por lo tanto ausente de toda discrecionalidad.
Otras posturas más flexibles se originan de la noción moderna que sostiene que siendo la vida y la salud bienes protegidos por el Estado y siendo que la medicina va en camino a convertirse en un servicio verdaderamente público, el interés público debería prevalecer por sobre los intereses privados. Por lo tanto, en algunos casos se justifica el incumplimiento tanto del tradicional juramento médico y de la parte del Juramento Hipocrático que dice: "Lo que vea o escuche en el curso de un tratamiento con relación a la vida de los hombres, y que bajo ningún aspecto deba dar a conocer afuera, permanecerá dentro de mí".

BIBLIOGRAFÍA
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