Por el Dr. Leonardo Stiberman

Resumen
Desde el desarrollo del láser de rubí en 1960 ha habido gran cantidad de odontólogos y pacientes ansiosos por conseguir tratamientos dentales más placenteros.
Los múltiples usos de los láseres en Odontología involucran cirugías de tejidos blandos, tratamientos de caries en tejidos duros reemplazando al instrumental rotatorio en gran medida, la fotopolimerización de resinas, así como la analgesia y aceleración de cicatrización y reparación de lesiones.
Este artículo pretende traer una somera información general sobre el desarrollo de la tecnología láser y sus aplicaciones en Odontología.

Un poco de historia
Sin duda, uno de los grandes avances en el área médica y odontológica de este siglo fue el desarrollo de la tecnología láser.
Las aplicaciones de los diferentes tipos de láseres posibilitó un gran cambio en muchos procedimientos médicos reduciendo los tiempos quirúrgicos y de recuperación de los pacientes.
Las investigaciones con láser en el área odontológica comenzaron en los primeros años de la década del 60 y en 1988 en el Primer Congreso de Láser en Japón se fundó la ISLD (International Society of Laser Dentistry) y luego la FDA aprobaba el uso del láser para cirugía de tejidos blandos en la cavidad bucal.
Desde la creación del primer láser de rubí en 1960 por Theodor Maiman, la odontología intentó aplicar dicho avance tecnológico en su área. (1)
Casi 40 años han pasado desde que ese primer láser fue inventado y aún el campo de los láseres y sus aplicaciones está lejos de ser agotado. El uso potencial de los láseres como "fresas" ha sido un sueño tanto de pacientes como de los odontólogos ya que sabemos que el mayor factor generador de ansiedad en la consulta odontológica es, sin lugar a dudas, el instrumental rotatorio, señalado como el componente más traumático en la terapéutica dental. (2)

Qué es el Láser
La palabra LASER es una sigla que responde a los vocablos ingleses "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation", o sea "Luz Amplificada por Emisión Estimulada de Radiación", y este fenómeno se basa en principios teóricos postulados por A. Einstein en 1917 a través del cual se obtiene una luz con propiedades específicas, muy diferentes a la luz ordinaria y con alto grado de concentración energética.
Los primeros estudios en tejidos duros dentarios datan de 1964, en los que se demostró que utilizando láser de rubí se conseguía reducir la permeabilidad a la desmineralización ácida del esmalte.(3)
Sin embargo, las altas temperaturas generadas causaban daños pulpares irreversibles. (4)
Dederich et al fueron los primeros en estudiar y describir los distintos efectos durante la interacción láser-tejidos. (5)
La primera aplicación de láser de rubí en un diente "in vivo" realizada por Goldman en 1965 y, siendo él médico, lo utilizó en un diente de su hermano, odontólogo, y relató que el paciente no sintió dolor ni durante ni después del acto operatorio.
Así pues, el primer procedimiento odontológico con láser fue realizado por un Médico y el primer paciente fue un Odontólogo.

Clasificación
Existen muchos y diversos tipos de láseres que pueden ser clasificados en dos grandes grupos:
a) los láseres de baja densidad de potencia o LLLT.
b) Los láseres de alta densidad de potencia o quirúrgicos.

Al primer grupo podemos dividirlo en:
a) láseres de baja potencia terapéuticos.
b) Láseres de baja potencia para diagnóstico.

Al segundo grupo podemos organizarlo según su campo de aplicación en:
a) láseres quirúrgicos para tejidos blandos.
b) láseres quirúrgicos para tejidos duros.
c) láseres quirúrgicos para fotopolimerización.

Láseres de baja potencia
Los láseres de baja potencia son aquellos que nos atentan contra la vida celular. Son aparatos pequeños y fácilmente transportables.
Tienen un efecto analgésico, antiinflamatorio y bioestimulante a través de un incremento del trofismo celular y de la microcirculación local, acelerando la velocidad de cicatrización de heridas (6), así como la reducción de edemas e inflamación post-operatoria.
Sus principales aplicaciones son: en hipersensibilidad dentinaria, lesiones aftosas y herpéticas, neuralgia del trigémino, disfunción de ATM, parálisis facial, lesiones periapicales, bioestimulación ósea, etc. (7)
Ejemplos de láseres de Baja Potencia son los de Ga Al As, Ga As y de He Ne.

Láseres de alta potencia
Los láseres de alta potencia o quirúrgicos están representados por una amplia variedad de emisores con distintas longitudes de onda, y por ende, con distintos efectos sobre los tejidos y con diferentes áreas de aplicación.
Podemos mencionar a los láseres de CO2, Nd:YAG, Er:YAG, Ho:YAG etc.
Para su utilización en tejidos blandos el más indicado es el láser de CO2 por su gran capacidad de corte y coagulación dado por su alta absorción en agua.
El láser de Nd:YAG, presentado en Japón en 1974 es el láser coagulador por excelencia. No es absorbido por el agua por lo que su indicación precisa son las lesiones vasculares y sobre tejidos pigmentados. No obstante, este equipo es gradualmente reemplazado por modernos aparatos de diodos de estado sólido y compactos con funciones similares. (8)
Estos láseres generan, al interactuar con los tejidos duros, un importante y nocivo aumento de temperatura, irradiado a los tejidos subyacentes. A nivel microscópico este efecto se traduce en la aparición de grietas y fisuras inducidas por el calentamiento a lo que se agrega el sellado u obliteración de los canalículos dentinarios. (9)
No obstante, se demostró que la acción del láser de CO2 en fosas y fisuras aumenta la resistencia al ataque ácido reduciendo la permeabilidad del esmalte, lo cual juega un papel importante en la odontología preventiva. (10/11)
Los primeros en conseguir una ablación efectiva de tejido dentario sin generación excesiva de calor fueron los alemanes Hibst y Keller en la Universidad de Ulm con láser de Er:YAG. Dicha termoablación obedece a la gran absorción del erbio por parte de agua intersticial de los tejidos y por los cristales de hidroxiapatita. (12/13)
Esto lo convierte en el láser de elección para Operatoria Dental.
Sin embargo, todos los láseres quirúrgicos mencionados tienen un importante efecto antibacteriano, lo cual garantiza un procedimiento quirúrgico prácticamente estéril.
Importantes aplicaciones con respecto a dicho efecto bactericida se han hallado en endodoncia aplicando láser de Nd:YAG, diodos, u Ho:YAG en el interior del conducto radicular a través de delgadas fibras ópticas. (14/15)
Con respecto al láser de Argón, su indicación principal es la fotopolimerización de resinas compuestas con una disminución del 75% del tiempo de curado que necesita una lámpara de luz halógena convencional y consiguiendo un incremento de las propiedades físicas de las resinas y un aumento en la fuerza de adhesión de las mismas a las paredes cavitarias. (16)

Ventajas
Las cirugías con láser se desarrollan en campo seco y limpio, libre de microorganismos, con incisiones claras y nítidas y con menor necesidad de anestésicos. Generalmente no es necesaria la sutura. Los post-operatorios no presentan dolor, con mínimo o ausencia de edema e inflamación, con una cicatrización más rápida y sin retracción posterior.
En cuanto alos tejidos duros, las ventajas biológicas son un gran respeto por las estructuras dentarias sanas, con un incremento en el sellado marginal, lo cual nos evita la filtración marginal, y sin posibilidad de recidivas por presencia de restos bacterianos en el piso cavitario.
Mayor eficiencia en la práctica y mejores logros estéticos. Prácticamente no se necesita anestesia, con lo cual pueden tratarse varios cuadrantes en una sesión.

Estado actual
En Alemania hay aproximadamente 2400 láseres de diferentes tipos instalados en Consultorios. En Brasil hay 19 Facultades de Odontología que trabajan con láser tanto en la faz asistencial como en la investigación clínica.
En nuestro país esta disciplina aún es incipiente con alrededor de 25/30 equipos funcionando en Consultorios Odontológicos Privados.
Sin duda la Laserterapia es una disciplina muy amplia, con resultados muy promisorios, con más de 5000 trabajos científicos publicados en todo el mundo, y con la tendencia de inserción progresiva y sostenida en nuestra profesión.
La utilización y aplicación de esta tecnología requiere de un re-entrenamiento clínico, conocimientos básicos de física y de dosimetrías necesarias para arribar al éxito esperado. Además es fundamental el aprendizaje de las normas de seguridad y requisitos para la instalación y uso de equipos de láser en nuestro país.
En definitiva, no son más que adelantos tecnológicos, que avalados por la ciencia, nos permiten mejorar nuestro fin último: la atención de nuestros pacientes aspirando a la calidad total en nuestras prestaciones, sin descuidar nuestro criterio clínico y ético.