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Hidroarsenicismo
Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) y patologías
gingivoperiodontales en pobladores del Chaco (Argentina). |
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| Medina,
Myriam L.; Merino, Luis A.; Miranda, Olga; Gorodner, Jorge O.
Instituto de Medicina Regional / Universidad Nacional del Nordeste
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Antecedentes
Las enfermedades endémicas relacionadas al medio
físico (geoambiente) son en la actualidad estudiadas por
una rama de la ciencia llamada geomedicina. Esta fue definida por
Läg en 1990 como “la ciencia que trata la influencia
de los factores ambientales sobre la distribución geográfica
de los problemas de salud en hombres y animales”.
El agua subterránea es la principal fuente de suministro
para consumo humano y para las prácticas agropecuarias en
gran parte del mundo, debido a ello, se consideran de fundamental
relevancia dos geoindicadores, esto es, calidad y niveles de agua
subterránea. Un ejemplo de falta de calidad de agua subterránea
lo constituye la presencia de arsénico en el mismo, donde
superado el umbral establecido según estándares nacionales
e internacionales, se convierte en inapropiado para el consumo humano
y para el funcionamiento de los ecosistemas.
El Arsénico (As) es un metaloide naturalmente presente en
el aire, el suelo y el agua. En todos ellos su concentración
puede incrementarse por polución industrial o debido al uso
de agroquímicos. Es un compuesto semimetálico de importancia
toxicológica debido a su gran impacto ambiental, incluso
en bajas concentraciones. Su presencia en el agua y en los alimentos
para consumo humano, aún en pequeñas cantidades y
a través de los años, debido a su poder acumulativo,
es capaz de producir, en el hombre predispuesto, serias lesiones
en diversos órganos, entre ellos, la piel.
El Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.);
es considerado un síndrome toxidérmico adquirido causado
por la ingestión prolongada de aguas con alto contenido de
arsénico en personas susceptibles. Esta patología
regional genera un problema sanitario particularmente grave en lugares
donde el abastecimiento de agua depende mayoritariamente de pozos,
cuyo análisis sistemático muchas veces queda fuera
del alcance de los Organismos controladores.
En diversas zonas de nuestro país existen suelos con alto
contenido de arsénico. Las zonas del país con valores
de arsénico en el agua mayores que las establecidas como
límites de riesgo para el hombre, abarcan una gran parte
del territorio nacional. Ellas incluyen zonas determinadas de las
provincias de Chaco, Córdoba, Formosa, La Pampa, Buenos Aires,
Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán.
Los objetivos de este trabajo fueron valorar la utilidad diagnóstica
de la determinación de arsénico en saliva, determinar
si existe relación entre los niveles de arsénico en
saliva y pelo de los individuos afectados y reconocer cambios producidos
por la acción del arsénico en los tejidos gingivoperiodontales
y en los marcadores de riesgo de enfermedad periodontal.
Materiales y métodos
En primer lugar, se elaboró una historia clínica completa
de cada paciente, previo consentimiento escrito de los mismos.
Luego de un minucioso examen de la cavidad oral, se confeccionó
el odontograma correspondiente. Posteriormente a partir del examen
de los tejidos periodontales, se evaluó el riesgo y/o actividad
de enfermedad periodontal analizando los siguientes parámetros:
Índice de O´Léary, Índice de Löe
y Silness, medición de bolsas periodontales, presencia de
hemorragia al sondaje, grado de movilidad dentaria, presencia de
cemento expuesto, presencia de tártaro, bruxismo y otros
hábitos, obturaciones desbordantes y otros factores que retengan
placa, según consta en la bibliografía consultada.
Completada la ficha individual correspondiente se procedía
a tomar las muestras utilizadas para determinar el nivel de arsénico
en cada uno de los pacientes. Se procedió de la siguiente
manera:
a) Muestra de placa subgingival: se solicitó
a los pacientes que no fumaran, comieran, bebieran ni se cepillaran
durante dos horas previas a la recolección de la muestra.
Se aislaron con rollos de algodón los cuadrantes y se secó
la zona de recolección de muestras Se observaron las regiones
que presentaban bolsas profundas y signos activos de enfermedad
periodontal. Se eliminó la placa supragingival con cureta
periodontal esterilizada actuando en sentido coronal. Se introdujo
una sonda periodontal estéril en la profundidad de la bolsa,
desde allí se la desplazó en sentido coronal con una
firme presión lateral hacia las paredes radiculares. Luego
se retiró la cureta y se la sumergió en un medio de
transporte anaeróbico (1 ml de caldo de tioglicolato) para
luego llevar a cabo el cultivo. En los casos que se encontró
cantidades reducidas de placa subgingival se empleó tres
puntas de papel absorbente, c/u de ellas durante 10 segundos. Después
de haber colocado la última se procedió a retirar
todas juntas. A continuación se procedió a retirar
placa subgingival del fondo de la bolsa periodontal mediante cureta
periodontal o punta morse estéril y la muestra se suspendió
en un vial conteniendo 0,3 ml de solución fisiológica
y gelatina al 1%. Finalmente, las muestras fueron congeladas a -20ºC,
hasta su posterior observación por medio de microscopía
de campo oscuro.
b) Muestras de saliva: se solicitó a los
pacientes que salivaran durante cinco minutos en recipientes estériles
de plástico (salivación espontánea). Luego,
se les pidió que masticaran una goma de base inerte (lámina
de parafina = 1g) y salivaran en recipientes estériles de
plástico (salivación estimulada). Las muestras se
congelaron a -20ºC hasta el momento de su análisis cualitativo.
c) Muestras de pelo: Se procedió al corte
de cabello de la porción occipital (entre cinco y siete puntos
distintos de la nuca), de la zona más cercana al cuero cabelludo
en cantidades no menores a 0,5 gr. En los casos de cabellos largos
se sostuvo el cabello con un clip, se separó en secciones
y se cortó la porción cercana al cuero cabelludo,
descartándose el resto. Dichos mechones tuvieron un largo
de entre 25 y 40 mm. Las muestras fueron recolectadas en recipientes
estériles de plástico correctamente identificados
para su posterior análisis toxicológico.
d) Estudios bacteriológicos de muestras de placa
subgingival: Las muestras contenidas en caldo tioglicolato
fueron procesadas dentro de las 12 horas postextracción.
Con un ansa calibrada de 5 ml se sembraron la muestras en dos placas
de agar base Columbia con 5% de sangre de carnero incubándose
una en atmósfera de CO2 al 5% y la otra en anaerobiosis.
Luego de incubar 72 horas a 35ºC se procedió a efectuar
las identificaciones correspondientes teniendo en cuenta la morfología
y el pigmento de cada colonia. Por último, se efectuó
la observación microscópica de las características
morfológicas, tintoriales y se realizaron pruebas bioquímicas.
Las muestras de placa subgingival contenidas en solución
fisiológica se destinaron a la observación microscópica
con condensador de campo oscuro para observar espiroquetas, para
lo cual se homogeneizaron previamente con jeringa de tuberculina.
e) Análisis de la bioquímica salival:
En las muestras de saliva obtenidas por salivación espontánea
se determinó el volumen de flujo salival mediante una pipeta
graduada. Se determinó la presencia de IgA secretora por
inmunodifusión radial, de acuerdo a las especificaciones
del fabricante (Diffu-Plate® Biocientífica S.A.). Las
concentraciones de sodio (Na+) y potasio (K+) se determinaron mediante
fotometría de llama y los niveles de cloruros (Cl-), fosfatos
(P) y proteínas totales, a través de espectrofotometría.
Por otro lado se estudió el pH de las muestras mediante tiras
reactivas.
f) Análisis toxicológico: Las muestras
de saliva obtenidas por salivación estimulada y las muestras
de pelo fueron enviadas a un laboratorio en la ciudad Buenos Aires
(Anedra S.A.), donde se determinó la presencia de arsénico
mediante la técnica de Absorción Atómica de
llama (AAHVG Llama) por método EPA 206.3-1997 para saliva
y EPA SW 7061ª-1997 para pelo.
g) Análisis estadístico: Para comparar
la relación entre variables cualitativas se aplicó
la prueba de ji cuadrado mientras que para comparar las medias aritméticas
de valores cuantitativos se empleó la prueba de t de Student.
Se consideró valor significativo para p <0,05. Para ello
se utilizó el programa EPI Info 6.0.
Discusión
de resultados
En el período noviembre 2001 a noviembre 2002 se diagnosticaron
en el Servicio de Dermatología del Hospital 4 de Junio de
Pcia. Roque Sáenz Peña, en el Consultorio de Dermatopatología
del Instituto de Medicina Regional y en el Centro Dermatológico
de la ciudad de Resistencia 24 pacientes con H.A.C.R.E.. Quedaron
excluidos del trabajo dos pacientes que se negaron a participar
y dos que no pudieron localizarse, totalizando 20 casos, todos residentes
en el área de estudio, con lesiones específicas de
H.A.C.R.E. y niveles de arsénico en pelo mayores a 1 mg por
gramo de muestra enviada. Se tomaron como controles los primeros
20 pacientes que residían fuera del área endémica,
de los 36 seleccionados.
El rango etario de los casos fue de 15 a 68 años y de 19
a 67 años para los controles. El promedio de edad de los
casos fue de 47,2 años y de 40,6 años para los controles
(p>0,05). La distribución por sexo en los controles fue
de 14 hombres y 6 mujeres y entre los casos se incluyeron 12 hombres
y 8 mujeres. La distribución según lugar de residencia
habitual de casos fue: Pcia. Roque S. Peña (5 pacientes),
Santa Sylvina (6), Charata (2), Chorotis (1), Villa Berthet (5),
Gancedo (1), y la residencia de los controles fue: Resistencia (18),
Tirol (2). Con respecto a los hallazgos clínicos en los pacientes
con H.A.C.R.E. 15 presentaban prurito y 9 calambres. Los signos
hallados más frecuentes fueron las estrías ungüeales
en 9 casos y los eritemas en 5. Tanto los síntomas como los
signos se hallaron asociados en diversos pacientes. En cuanto al
uso de fármacos predisponentes de enfermedad periodontal,
2 de los 20 casos los consumían mientras que solamente 1
de los controles lo hacía. Con relación a los hábitos
tóxicos se halló que el hábito de fumar era
más frecuente en los controles (45%) que en los casos (25%),
registrándose en los últimos 1 paciente etilista crónico.
En lo referente a enfermedades sistémicas en los casos se
observó hipertensión arterial en dos pacientes y diabetes
en igual número. Tanto en casos como en controles se halló
un individuo con asma. Los tipos de lesiones por H.A.C.R.E. se presentan
en la Tabla 1, siendo la predominante la queratodermia. Los hallazgos
clínicos gingivoperiodontales, que incluyen los criterios
para determinar actividad y/o riesgo de enfermedad periodontal (Tabla
2) no arrojaron diferencias significativas con respecto al grupo
control. En cuanto a los distintos cuadros gingivoperiodontales
hallados, puede afirmarse que no hubo diferencias significativas
respecto del grupo control (p=0,13). Los resultados de la bioquímica
salival obtenidos (Tabla 3) tampoco mostraron diferencias significativas
entre los grupos estudiados. De los cultivos de placa subgingival
se aislaron con mayor frecuencia Streptococcus viridans, Fusobacterium
spp y Prevotella spp en ambos grupos, no hallándose diferencias
estadísticamente significativas. En todos los casos se encontraron
niveles de arsénico en pelo superiores a los valores de referencia,
mientras que en saliva no ocurrió lo mismo (Tabla 4 y Gráfico
1).
En el H.A.C.R.E., considerado una enfermedad medioambiental, las
manifestaciones clínicas dependen de un factor individual
y del tiempo de exposición al tóxico. Las polimorfas
manifestaciones de la intoxicación arsenical crónica
se producen en una gran extensión de la Argentina. Involucran
a la Provincia del Chaco con una endemia hidroarsenical pese a carecer
de explotaciones mineras o fundiciones. El número de casos
aumenta a medida que se avanza hacia la zona oeste de la provincia,
que limita con Santiago del Estero y Salta; corresponde a la región
semiárida y árida del Chaco, carente de ríos.
Respeta las cuencas de los ríos (Bermejo, Paraguay, Paraná
y ríos interiores). Existen varias fuentes de exposición
al arsénico.
En el presente trabajo nos referimos a la hídrica por ser
la de mayor importancia para la región en estudio. En nuestra
región (llanura chaqueña), el arsénico del
suelo es de origen volcánico, pero también puede proceder
de la actividad agrícola. Diversos insecticidas a base de
arsénico se utilizaron ampliamente para el control de la
oruga del algodón hasta 1960, según lo confirman Barral
y Zago. Si bien fueron desplazados por compuestos orgánicos,
su uso en la provincia se prolongó hasta su prohibición
total en 1990. La presencia de arsénico en aguas y suelo
torna posible la contaminación de los alimentos de origen
vegetal y animal producidos en el área, pudiendo afectar
entonces a pobladores de zonas no endémicas. Los distintos
relevamientos de niveles de contaminación con arsénico
en aguas subterráneas de la provincia del Chaco evidencian
una notable variación en la concentración según
la zona de muestreo. Confirman, además, el riesgo al que
se exponen las distintas poblaciones. La población expuesta
habita amplias regiones que se encuentran en condiciones de subdesarrollo
económico y social. Se trata de zonas áridas, carentes
de ríos.
La provisión de agua para consumo se realiza por medio de
pozos artesianos. Así se adquiere la intoxicación,
tras el uso crónico de aguas arsenicales proveniente de tales
fuentes. No obstante, se detecta una baja incidencia de lesiones
por H.A.C.R.E. en la provincia, tal vez debido a que la mayoría
de la población afectada con manifestaciones clínicas
menores y benignas no consultan al respecto. Los pozos de la región
no tienen la misma profundidad y por ende la misma cantidad de arsénico.
La profundidad de los pozos se encuentra en relación con
el volumen de precipitación pluvial de la zona. A menor volumen
mayor profundidad. Todos los casos del estudio consumían
agua de pozo. Esto concuerda con otros reportes que encuentran una
correlación directa entre el consumo de agua de pozos artesianos
y la sintomatología clínica típica. En el grupo
de pacientes estudiados se encontró que a medida que se acrecienta
la edad aumentan las probabilidades de padecer H.A.C.R.E (p<0,01),
coincidiendo la edad promedio de los casos con aquella informada
por otros autores.
De la misma manera que otros investigadores, se ha observado que
no todos los miembros de una familia o habitantes de una misma casa
adquieren la enfermedad por lo que se infiere debe existir una determinada
disposición especial. No se encontraron diferencias significativas
en las manifestaciones clínicas gingivoperiodontales ni en
los hallazgos que determinan riesgo y/o actividad periodontal de
los pacientes con H.A.C.R.E. versus controles. Tampoco se halló,
en la revisión bibliográfica realizada, estudios que
se refieran al respecto. Autores que estudiaron la intoxicación
con plomo encontraron frecuentemente gingivitis y periodontitis.
Aquellos que han estudiado la acción del mercurio a nivel
oral encontraron estomatitis, gingivitis y movilidad dentaria producto
de una periodontitis avanzada. Se observó un mayor aislamiento
de bacterias anaerobias en los sitios activos en los que predominó
la flora anaerobia facultativa.
Los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos considerados
patógenos potenciales de enfermedad periodontal (P. intermedia,
Fusobacterium, Peptoestreptococcus spp y Actinomycetemcommitans)
fueron aislados exclusivamente de los sitios activos. P. intermedia
y Peptoestreptococcus spp. se aislaron con mayor frecuencia de sitios
con 5 a 6 mm de Profundidad de Sondaje (PS). En cuanto a estas especies
se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS. entre
5-6 mm, observándose una tendencia a la disminución
en bolsas más profundas, con lo cual cabría la posibilidad
de que éstos microorganismos pudieran estar asociados con
periodontitis moderada y que podría existir una asociación
entre ambos. Al respecto, nuestros hallazgos coinciden con los encontrados
por otros autores. Socransky y col. han observado en sitios con
periodontitis una asociación positiva entre especies de Peptoestreptococcus
(específicamente Peptoestreptococcus micros) y P. intermedia.
Tanner y col. También han encontrado una asociación
significativa entre P. micros y enfermedad activa. Los resultados
de este estudio coinciden con otros en los que P. intermedia y Peptoestretococcus
spp están asociados con periodontitis del adulto.
La sialoquímica juega hoy un papel importante en la detección
de contaminantes, fármacos, drogas y enfermedades locales
y sistémicas. Su utilización se basa en la estrecha
asociación que existe con los niveles plasmáticos,
especialmente los de saliva de parótida, aunque el flujo
salival y su composición varían de sujeto a sujeto
y aún en un mismo individuo. Determinado nivel de distintos
químicos y contaminantes ambientales se transportan hacia
el interior de las glándulas salivales. Pero, exceptuando
al mercurio y el cadmio, existe poca información sobre la
detección de contaminantes por medio de saliva. Sin embargo,
actualmente se le ha da gran importancia a la relación entre
salud dental y contaminantes presentes en el ambiente.
Todo lo anterior nos motivó a evaluar el valor diagnóstico
de la intoxicación por arsénico mediante el uso de
saliva y su repercusión a nivel gingivoperiodontal. Justificado
su empleo ya que se trata de una técnica sencilla y no invasiva
para la recolección de muestras, que además permite
detectar diferentes tóxicos y sustancias comúnmente
presentes en el organismo. Nuestros resultados indicarían
que la concentración de arsénico en saliva no se correlaciona
directamente con la concentración en pelo. Solo en caso de
exposición reciente se justificaría su empleo en la
detección. Diversos investigadores estudiaron el papel de
la saliva como indicador biológico de la exposición
ocupacional al cadmio mediante espectofotometría de absorción
atómica encontrando que refleja adecuadamente el grado de
exposición reciente a dicho metal.
Nuestros hallazgos a nivel de pelo coinciden con los de otros autores.
Revelan que su análisis resulta de utilidad como índice
de exposición al arsénico, recalcando que en los exámenes
de sospecha en sujetos expuestos, las valoraciones de mayor importancia
corresponden a cabellos y orina. No encontramos en los pacientes
con H.A.C.R.E. hallazgos que se describen para otros tóxicos,
como la presencia de una línea verde azulada a nivel de la
encía y/o tinción del esmalte dental (exposición
al cobre); ulceraciones bucales en paladar y amígdalas, de
fondo amarillento y difícil cicatrización típicas
de la intoxicación por cromo. No evidenciamos la presencia
de pigmentaciones a nivel de la mucosa oral que puedan atribuirse
a metales como plata, cadmio, mercurio, cobre y plomo. Por otra
parte, nuestros hallazgos coinciden en parte con los de la intoxicación
por mercurio o por plomo, en las que se describen gingivitis y periodontitis.
Por lo antedicho sería necesario ampliar el número
de casos a fin de despejar variables tales como higiene del paciente,
hábitos tóxicos, enfermedades sistémicas, etc.
Conclusiones
Puede concluirse que la determinación del nivel de arsénico
en saliva no tendría valor diagnóstico para los casos
de intoxicación crónica, sin embrago, podría
tenerlo en intoxicaciones agudas. El pelo constituye una herramienta
diagnóstica de gran valor en los casos de exposición
crónica al tóxico pero no existe una relación
entre los niveles de arsénico en pelo y en saliva en los
pacientes con H.A.C.R.E.. Los parámetros de sialoquímica
no tendrían valor para el diagnóstico del H.A.C.R.E.
No existirían diferencias significativas entre los marcadores
de riesgo de la enfermedad periodontal de los pacientes con H.A.C.R.E.
y los controles, ni cambios evidentes en el tejido gingivoperiodontal
indicativos de intoxicación crónica con arsénico. |
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Bibliografía
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Ed. Medica Panamericana. Bs. As., 1999, pp 233-274.
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Medina,
Myriam L.; Merino, Luis A.; Miranda, Olga; Gorodner, Jorge O. Instituto
de Medicina Regional / Universidad Nacional del Nordeste
Av.
Las Heras 727 / 3500 Resistencia, Argentina.
Tel/Fax: 03722 422793 / E-mail: lmerino@arnet.com.ar |
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