Dr. Eduardo A. Rey
Od. Sebastián A. Puia
Od. Wulfran Castillo

INTRODUCCION
Cada vez es más frecuente encontrar pacientes que deben manejarse con terapia anticoagulante crónica, debido a trastornos tromboembólicos o afecciones cardíacas que así lo requieren, por lo tanto los procedimientos dentales en estos pacientes son también comunes incluyendo la cirugía bucal. (2)
Si bien la literatura no muestra casos de implantes en pacientes anticoagulados, debemos pensar que no podemos privarlos de una de las mejores técnicas odontológicas disponibles para la rehabilitación oral, según ha quedado demostrado en los últimos tiempos a nivel mundial.
Consideramos que tales procedimientos son posibles pero siempre analizando detalladamente los casos y realizando maniobras locales y sistémicas de tal forma de aseguramos que no corra ningún riesgo por su condición sistémica. También se debe tener en cuenta que este tipo de procedimientos, en esta calidad de pacientes, sería recomendable que sea realizado por profesionales con cierta experiencia.
El tratamiento anticoagulante oral es usado comúnmente en tromboembolismo venoso, fibrilación auricular, enfermedad valvular cardiaca o portadores de prótesis valvular metálica, miocardio-patía congestiva o cualquier evidencia de trombo en prevención de apoplejía y esta indicado en algunos enfermos después de infarto de miocardio. (1,3,4)
Por la medicación manejada son pacientes con altos riesgos de sangrado, ya que los agentes de anticoagulación oral (cumarina) son antagonistas de la vitamina K, la cual es esencial en la síntesis de la protrombina (factor II) y factores VII, IX, X, reduciendo los niveles plasmáticos de éstos y por lo tanto la prolongación del tiempo de protrombina (PT).
Difieren los autores sobre la relación directa del riesgo de sangrado con la intensidad de la terapia anticoagulante, teniendo nosotros una opinión propia, basada en la experiencia. Como consecuencia, con frecuencia el mismo resultado de PT reflejaba diferentes grados de efecto anticoagulante cuando se utilizaban distintas tromboplastinas. Los esfuerzos para solucionar el problema de la variabilidad en la sensibilidad de la tromboplastina culminaron con la adopción por la OMS (Organización Mundial de la Salud) del sistema Razón Internacional Normatizada (RIN) que a partir de ese momento se transforma en la medida Universal para controlar los niveles de anticoagulación.

El RIN es:

                TP paciente
            ( ----------------------- ) ISI
                  TP testigo

Donde ISI (índice de sensibilidad internacional) es una medida de reactividad de una tromboplastina dada a la reducción de los factores de coagulación dependientes de Vit. K en comparación con el preparado de referencia internacional.
Han sido sugeridos, a través de los años, un gran número de protocolos de atención, desde:
a) la suspensión del tratamiento anticoagulante 2 ó 3 días antes del acto quirúrgico;
b) la disminución de la dosis injerida (ajuste) hasta niveles subterapéuticos;
c) el reemplazo del anticoagulante oral por Heparina subcutánea 2 días antes de la cirugía, el mismo día y 2 días pasada ésta; hasta en los últimos años;
d) el mantenimiento de niveles terapéuticos de la droga realizando hemostasia local efectiva.

La decisión acerca del tratamiento a elegir es un problema medico complejo, en el que se debe incluir la urgencia de la cirugía, riesgo de trombo-embolismo en ausencia de anticoagulación, riesgo de sangrado, consecuencias del sangrado, duración de la hemorragia y posibilidades de control de la misma.
Serias complicaciones de embolismo, incluyendo la muerte fueron tres veces más frecuente de ocurrir en pacientes que discontinuaron el anticuagulante, que las hemorragias vistas en pacientes que no lo discontinuaron; generalmente, el control de la hemorragia es un problema menor comparado con una oclusión vascular.
El protocolo más universalmente conocido cuando existe cambio en la medicación mantiene las siguientes pautas:
Suspender el anticoagulante 3 días antes y el día de la cirugía. Administrar Heparina subcutánea 5000 u (1 cm3) los 2 días previos, el día de la cirugía y los 2 días subsiguientes.
Reiniciar el anticoagulante un día después de la cirugía y después de esto por lo general, se necesita la reacomodación de la dosis.
Ninguno de estos métodos deja libre de riesgo al paciente pero el cirujano debe hacer un juicio clínico de riesgo beneficio entre el manejo estratégico y las complicaciones, también debe saberse que algunos autores manifiestan que la reducción o la interrupción de la terapia anticuagulante crónica conlleva un riesgo potencial tromboembólico en estos pacientes pero especialmente en aquellos portadores de prótesis valvular.
Los pacientes anticoagulados son portadores de una tarjeta en la cual debe constar los valores mes a mes de su grado de anticoagulación, está dada por los valores de KPTT, RIN y Quick; ésta, debe ser solicitada antes de cualquier intervención odontológica, para considerar en base al RIN la posibilidad o no de atención. Por lo tanto, el día anterior al tratamiento, el paciente debe realizarse un análisis para controlar su estado hemostático.
En los últimos años se ha optado por la continuidad de la terapia anticoagulante (con valores de RIN de 2.5 a 3.5) y el uso concomitante de hemostasia local eficiente dentro de los cuales podríamos tener muy en cuenta: el ácido tranexámico, la trombina, selladores o adhesivos de fibrina, los cuales contienen trombina, proacelerina, calcio, Factor XIII y agentes antifibrinolíticos que inducen a la formación de fibrina local y reducen la fibrinolisis, esponjas reabsorbibles y la sutura. (2,4,7)
Se ha notado que cuando existe sangrado postoperatorio no necesariamente es porque esté prolongado el RIN, pero si hay relación en zonas con severas infecciones o sitios asociados a periodontitis. (9,2)

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Paciente de sexo femenino, 59 años de edad, con reemplazo de válvula mitral realizado hace 10 años que se encuentra con tratamiento anticoagulante, crónica por dicho motivo.
Se presenta a la consulta en un servicio de urgencia por traumatismo en la zona dentaria anterosuperior, gingìvorragia, hemorragia labial; en dicho servicio se le coloca una férula acrílica; abarcando las 6 piezas dentarias antero-superiores.

No se le habla de mayores posibilidades de tratamientos alternativos. Una semana después del trauma concurre a la consulta. A la inspección clínica se observa movilidad dentaria de pieza 2.1 y 1.1. Se toman radiografías periapicales y panorámica en las que se observan fracturas transversales en el tercio medio de las raíces de los incisivos centrales superiores.

La paciente realiza otras consultas y regresa una semana después con diversas propuestas; reconstrucción y ferulización, endodoncias e implantes endóseos, exodoncias con prótesis restaurativa removible, etcétera.
Consultado su equipo médico (cardiólogo y hematólogo) sobre las posibilidades terapéuticas posibles, no dudan en indicar un tratamiento radical ante la ausencia de garantías totales de éxito a largo plazo de los tratamientos endodónticos, pues mencionan priorizar la salud cardiaca valvular a la presencia de piezas dentarias.
Cuando se hace la propuesta de tratamiento, en esta calidad de enfermos, se debe tener en cuenta que hay que actuar con el máximo de efectividad y el mínimo de riesgo, Para esto es necesario realizar la mayor cantidad de maniobras en el mismo acto quirúrgico y bajo la cobertura antibiótica indicada.
La decisión de proceder a la exodoncia de las piezas dentarias afectadas, en estos casos no es sencilla, sobre todo porque la paciente se preocupaba sobremanera de la estética facial.
Lo sugerible es conversar mucho con los enfermos, y explicarles sobre los posibles riesgos que se corren de endocarditis bacteriana , que como es sabido, conllevan a un nuevo reemplazo valvular.
En ocasiones, los pacientes priorizan sus deseos personales por sobre las indicaciones pertinentes, pero cuando se los ubica adecuadamente el resultado suele ser positivo.