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Prof.
Dr. Alberto José Dell'Acqua
A comienzos de la década de los 60, un cambio definitivo en las
preparaciones cavitarias empezó a producirse; la aceptación masiva
por parte de la práctica clínica odontológica de los principios
adhesivos en la retención de materiales restauradores eran un
hecho impuesto. No obstante, el cambio no fue rotundo en forma
inmediata; los criterios nuevos necesitan siempre de cierto tiempo
para imponerse con confiabilidad y rutina y exceder del terreno
inicial perteneciente a los pioneros, para llegar a ser aceptados
por la totalidad.
Especialmente en el sector anterior del arco dentario las resinas
compuestas han reemplazado en forma absoluta a todo otro material
de inserción plástica pre existente a 1960, y consecuentemente
en este sector es donde el cambio en los procedimientos cavitarios
es más notable.
Describir diseños estandarizados es difícil, pues la adhesión
estimuló la versatilidad en la practica conservativa, aún aceptando
situaciones de practicar a veces procedimientos restauradores
de duración semi permanente, pero renovables y en definitiva menos
mutilantes que otros de larga duración o considerados permanentes.
El advenimiento de la adhesión sucedió además en contemporaneidad
con los conceptos preventivos y sus consecuencias, el tratamiento
de la placa bacteriana, las técnicas de fluoración en toda su
gama, los conceptos de ingesta y cepillado.
La lógica consecuencia de lo antedicho fue un cambio en los conceptos
de extensión preventiva en las preparaciones cavitarias, no solo
adhesivas sino también en las no adhesivas y determinando su disminución
volumétrica.
Hay varios principios básicos que debemos enfatizar en las preparaciones
cavitarias adhesivas, y que podemos describir como lineamientos.
Contorno
En cuanto a los márgenes cuyo borde cavo superficial esté en contacto
con el elemento dentario adyacente, es regla aceptada proceder
a su remoción para evitar ubicar la futura interfase en zona de
riesgo de retención bacteriana. En algunas circunstancias que
pueden ser discutidas esta norma puede exceptuarse.
El
contorno de una preparación esta determinado
por dos necesidades:
a) Eliminación total del tejido cariado.
b) Delimitar los márgenes en tejido
dentario sano. |
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Resistencia
Actualmente puede lograrse el refuerzo de paredes socavadas (pero
no tan socavadas) como para considerarlas huecas de estructura
dentaria remanente mediante el relleno con materiales adhesivos.
Los pisos no deben ser aplanados a expensas de tejido sano, pues
se impone su relleno con "liners" o con sustancias que provean
sellado en condiciones de esterilidad y dc hibridación dentaria.
En ángulos internos redondeados, en cuanto a la integridad de
las cúspides es razonable mantenerlos en la medida que no se hallen
socavadas riesgosamente. En tal caso es mas prudente reemplazarlos
con material restaurador y por ende convendrá desgastarlas ofreciendo
al material restaurador un borde cavo paralelo al piso cavitario.
| En
términos generales en la preparación
cavitaria actual, debe buscarse pisos y paredes
aplanadas, aunque con criterio más
conservador que el utilizado en la "era
pre-adhesión". |
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Retención
Los biseles deben ser angulados a 45° y si es posible ligeramente
profundizados en su tramo medio: biseles en cuchara y tanto mas
extendidos, cuanto mayor sea la necesidad restauratriz.
El contorno cavo superficial en superficies oclusales conviene
realizarlos a 90°. Contrariamente en lo sucedido en las preparaciones
típicas en que la retención estaba dada por la dirección cenital
de las paredes, y complementada por el concepto de profundidad
en anclaje, en las preparaciones adhesivas la dirección de las
paredes no es relevante y la profundidad solo importa en la extirpación
de la caries.
| La
mejor retención en términos
de adhesión es la que provee el esmalte
grabado, complementado con la hibridación
dentinaria. |
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Acceso
El concepto de adhesión y los criterios preventivos llevan obviamente
al desarrollo de cavidades pequeñas; sin embargo, tal criterio
no debe contraponerse con preparaciones de difícil acceso.
Obtener visibilidad para una total eliminación de caries especialmente
en los límites amelo dentinarios. Para el logro de una adecuada
conformación interna, como así también para instalar la debida
protección biológica en cualquiera de sus formas actuales, y finalmente
para efectuar la restauración correctamente, serán las condiciones
impuestas por la forma de conveniencia en el acceso cavitario.
Eliminación del tejido cariado
La eliminación completa de tejidos cariados en el elemento dentario,
es la condición inicial para el logro de una preparación cavitaria
estéril.
Terminación cavitaria
Pasos en la terminación cavitaria.
a) La terminación
interna, se realiza mediante el raspado con cucharillas
de toda la estructura tallada para eliminar estructura dentaria
libre, reblandecida o rema-nente, que es detectable en los dedos
a través del instrumento de mano. Acto seguido procedemos a la
limpieza cavitaria y a su esterilización, en la medida que no
interfiera con los procedimientos adhesivos elegidos.
b) La terminación periférica, está
referida a la preparación de biseles que no sobrepasen el espesor
adamantino y que sean tan amplios como relativamente amplia sea
la restauración a efectuar.
Aquí corresponde detenerse para reflexionar los dos propósitos
que llevan a la confección de biseles en la odontología adhesiva:
a) la reiteración del principio de que la retención está dada
por adhesión a la estructura dentaria y especialmente al esmalte.
b) el logro estético estará beneficiado en la medida de que el
desnivel en sentido invertido del material restaurador y el esmalte
contribuyan con una adecuada forma restauradora final y correcto
pulido, a disimular sus límites.
Por fin, la terminación periférica finaliza al recorrer con cinceles
y hachuelas según convenga, toda la periferia marginal, especialmente
el margen cavo gingival, eliminando cuanta espícula de esmalte
se halle en condiciones de ser fracturada.
La permanencia de un contorno sin alisar es la causa (entre otras)
de la prematura aparición de una línea amarronada en los bordes
de las preparaciones.
Indicaciones especificas según la clase
cavitaria clase III
Este tipo de preparación depende de la alineación del elemento
dentario y su posi-ción referida a la pared del diente contiguo.
A priori es sugerible el acceso por cara posterior, aceptando
el criterio de que nada será más estético que el esmalte, aunque
quede totalmente socavado, puesto que es factible adherir su pared
interna. La excepción a lo antedicho está dada por la circunstancia
de una apertura previa, o de caries a remover, o imprescindible
necesidad de forma de acceso.
La rotura o no de la relación de contacto con la pared sana del
diente vecino deberá ser bien evaluada. Y ponemos énfasis en que
este punto es crítico en la retención de la placa bacteriana y
una eventual degradación de la restauración posterior.
Los biseles son siempre aconsejables como proveedores de retención.
En el caso de elementos superiores anteriores deberá evaluarse
la realización o no de bisel en la cara palatina, en el punto
de acoplamiento con los inferiores.
El borde gingival, en la medida que se mantenga en esmalte, será
susceptible de recibir un ligero bisel.
En lo posible la preparación deberá tener forma triangular con
base ginvival.
Clase IV
En este tipo de restauraciones la preparación cavitaria indicada
debe recorrer con un ángulo bisel toda la periferia dentaria,
incluyendo claramente el remanente de esmalte de la pared proximal
afectada.
Dependiendo de la proximidad de la zona pulpar, puede eventualmente
practicarse una preparación interna en forma de caja en sentido
próximo proximal para aumentar la superficie adhesiva. A la vez
propicia una mejor estética en algunos casos pues permite la inserción
de material restaurador con mayor espeso y por consiguiente más
cuerpo opaco subyacente.
Clase V
Las lesiones que llevan a una preparación cavitaria clase V, igual
que las del sector anterior son inexcusablemente indicadas para
ser preparadas para restauraciones adhesivas.
Valen aquí las recomendaciones predichas, pero incurren además
algunos factores agregados a tener en cuenta; comenzando por la
extensión próximo proximal; conviene
evitar en los posible llegar a los ángulos de las paredes proximales.
Aunque la adhesión posibilita la adhesión rampante, es en estas
situaciones tal vez donde la recomendación de efectuar preparaciones
pequeñas tenga mayor valor. Nunca realizamos paredes retentivas
en ningún tipo de preparación adhesiva y por consiguiente tampoco
en este tipo de cavidades. Debe evitarse en lo posible su profundización,
limitando la persecución de la caries a penetraciones con fresa
redonda.
El borde gingival es de especial
atención. Si está ubicado en esmalte deberá ser biselado. En el
caso de pertenecer a cemento radicular la pared gingival deberá
estar preparada a 90° en relación pulpar. Sus bordes alisados
a instrumental de mano y el borde de gingiva, si está próximo
deberá ser alejado mediante corte o electrocorte, dado que cualquier
lenitud en ese sentido será castigado con un fracaso adhesivo,
en la región que es posiblemente la que más atención demanda en
nuestro procedimiento restaurador.
Es
imprescindible tener en cuenta que la estética
mejora cuando:
a) El borde cavitario se encuentra en una
pared y no en un ángulo.
b) La preparación es más extensa
en sentido gingivo incisal que en dirección
horizontal.
c) Cuando termina en el surco vestibular.
d) Cuando no ocupa la porción central-media
de la cara vestibular.
e) Se repasan los bordes cavo superficiales
con instrumentos de mano. |
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Preparaciones para el sector medio y posterior
Cavidades adhesivas para restauraciones
Clase I y II
Las restauraciones posteriores adhesivas son aún un factor de
controversia en el criterio profesional y en el trato profesional
con el paciente.
Frente al innegable avance que significa poder restaurar en forma
inmediata y estética - con cuya posibilidad coincidimos, cuando
están dadas las condiciones de factibilidad - es oportuno tratar
de resumir estas condiciones:
• Debe tenerse absoluta certeza de obtener un campo seco
de trabajo.
• Debe dominarse la técnica de restauración de relaciones
de contacto.
• El resultado de las resinas compuestas es aleatoria, cuando
se restauran superficies amplias y múltiples en céntrica.
• Es imposible efectuar Odontología adhesiva en zonas subgingivales,
especialmente si son proximales.
• Puedle existir desadaptación marginal en áreas de trabajo.
• Puede existir desgaste de contacto en áreas proximales.
• En fa medida que aumenta la extensión de los bordes cavosuperficiales,
aumenta la posibilidad de error humano en las técnicas adhesivas.
Todos estos factores de riesgo deben ser tenidos en cuenta al
considerar preparaciones de clase I o II con propósito adhesivo;
y el paciente debe ser instruido con especial énfasis en técnicas
de higiene, pues la placa bacteriana se acumula más fácilmente
en restauraciones de resina. Las preparaciones no deben ser preparadas
con bisel en su posición oclusal debiendo terminar los borde cavos
superficiales a 90° y bien alisados. Pueden prepararse biseles
en las paredes proximal y gingival (de menor extensión).
En cuanto al mantenimiento cuspídeo, habíamos hecho referencia
al expresarnos genéricamente en "forma de resistencia".
Son válidas las restauraciones estrictamente proximales sin extensión
oclusal, cuan-do la lesión ocupa solamente la porción proximal
de un molar o premolar, toda vez que la extensión oclusal no es
necesaria y solamente se busca en ella la obtención de retención.
En este caso la preparación puede efectuarse siguiendo la idea
de Osbornea, practicando rieleras internas en las paredes vestibular
y palatina (o lingual) apoyando el material restaurador en piso
gingival alisado y en oclusal sobrepasando el desgaste hasta el
surco transversal que remata el fin del reborde marginal.
| Como
concepto preventivo debemos tener presente
que la cara oclusal debe ser ocupada solo
en función de la presencia de caries
o una asumida necesidad preventiva, y siempre
de la manera más económica posible. |
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Las preparaciones cavitarias previas a la era de la adhesión se
dividían solamente en preparaciones para ser restauradas con materíales
plásticos que endurecían dentro de la cavidad bucal (amalgamas,
silicatos, acrílicos). O bien cuando excedían los requisitos que
estas preparaciones podían cumplir con esos materiales, y pasaban
a ser resueltas con materiales rígidos (incrustaciones de diversos
tipos y nomenclaturas).
Esto determinaba la necesidad de determinar retenciones en el
primero de los casos y en el caso de las incrustaciones, en cambio,
preparaciones que otorgaban anclaje y estabilidad.
La adhesión cambió notablemente estos criterios, y simultáneamente
el advenimiento de conocimientos preventivos limitantes del desarrollo
de la caries, permitieron el tallado de preparaciones menores
muy limitantes del desarrollo de la caries, muy limitadas en su
extensión y en muchos casos destinadas solamente a reemplazar
el material dentario perdido.
Así sobrevienen diversas posibilidades de preparaciones cavitarias
toda vez que como consecuencia del fenómeno adhesivo, aparece
además la posibilidad de efectuar restauraciones con importantes
logros estéticos al poder adherir no solamente resinas, sino también
estructuras cerámicas al tejido dental.
Es muy difícil en la actualidad poder nomenclar la variada posibilidad
de preparaciones, pues el mismo tema puede ser enfocado según
el tamaño de la preparación a tallar, así serían: cavidades
pequeñas, cavidades medianas, cavidades grandes.
También según el sector del arco en que debiéramos ubicarla: anterior,
media o posterior. O bien, desde el criterio con que pensamos
hacer su sujeción a la estructura dentaria: - Típica - Adhesiva.
Así mismo podría ser según el criterio cosmético que adoptemos
: - estéticas o - no estéticas. Y finalmente según
la reposición estructural : periféricas, internas, con anclaje
en la cámara pulpar y/o conductos radiculares.
Todos estos criterios clasificatorios son limitantes si se usa
solamente uno de ellos, debiendo entonces necesariamente ser combinados
para poder indicar adecuadamente la actitud a adoptar.
Esto explica que el odontólogo actual debe pues, disponer de mayores
conocimientos que años atrás en dos aspectos muy importantes:
conocimientos de química para poder determinar los procedimientos
a usar según la diferencia de estructuras que debe adherir:
Diente - diente
Diente - metal
Diente - cerámica
Diente - materiales resinosos - materiales no resinosos
Diente - amalgama
Y obviamente ante tantas opciones, un mejor conocimiento biológico,
mecánico y estético, es decir una mayor amplitud de conocimientos
clínicos, para poder realizar el diagnóstico y tratamiento debido.
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