Prof. Dr. Hugo Romanelli
Profesor titular de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Maimónides.
Ex presidente de la Sociedad Argentina de Periodoncia.

Tte. 1ro. Od. Paulina A. Mosquera
HGrI-601 HMC «Cir My Dr. Cosme Argerich». Departamento de Odontología. Servicio de Periodoncia.

Introducción

La selección de técnicas y materiales de sutura a utilizar en la terapia periodontal debería basarse en el conocimiento de la respuesta tisular ante cada una de ellos. La reacción tisular y la cicatrización pueden ser evaluadas clínicamente observando color, forma y densidad de los tejidos gingivales y comparando la profundidad del surco gingival y la localización de la adherencia epitelial, relacionándolas con el límite amelocementario o con otro punto fijo determinado en la corona clínica de los dientes. (1-3)

Desarrollo

Todas las técnicas de investigación clínica e histológica revelan que los tejidos periodontales poseen una gran variación en el grado de reacción tisular y en la velocidad de cicatrización, relacionados con el procedimiento o la técnica utilizada y con los materiales empleados en la sutura. La cicatrización más completa rápida y menos perturbada se produce luego del raspaje y curetaje suave, en casos de gingivitis. (2)

La cicatrización y la regeneración luego de una gingivectomía parece completarse, clínicamente, en 2 ó 3 semanas, pero el restablecimiento de una nueva adhererencia epitelial requiere 5 semanas o más. Es muy importante para el éxito de la gingivectomía el establecimiento de una correcta higiene oral durante las primeras semanas siguientes a la remoción del apósito quirúrgico. Si los dientes no se mantienen perfectamente limpios durante esta etapa de la cicatrización el establecimiento de una adherencia epitelial fisiológica se ve perturbado.

La actividad proliferativa del epitelio alcanza su máximo 1 ó 2 días después de la cirugía, mientras que el pico de actividad para el tejido conectivo se alcanza dos días más tarde. La respuesta ósea a la gingivectomía es muy leve (2-3)

La cicatrización de los colgajos a bisel interno depende del grado de adaptación de los mismos a hueso y dientes, una perfecta adap-tación del colgajo, facilita la cicatrización que será rápida y sin complicaciones, entre 2 y 3 semanas. Un colgajo supraperióstico va a cicatrizar mas rápidamente que un colgajo mucoperióstico. La pérdida transitoria del nivel de inserción y óseo encontradas alrededor de 3 semanas después de practicada la cirugía tiende a reparar y retomar sus niveles preoperatorios dentro de 10 semanas post-intervención.
La re-generación gingival se ve alterada cuando el colgajo es reposicionado apicalmente. (2-3)

Cicatrización de heridas

Las diferencias en el proceso de cicatrización de las tres técnicas se traducen en el tiempo requerido para restablecer un cierre gingival fisiológico. La gingivectomía necesita 5 semanas para estar completamente cicatrizada a pesar de que su superficie externa aparece «completamente» curada en 2 semanas. El colgajo cicatrizará en 2 ó 3 semanas, siempre que sea ligado con suturas tensas, y se logre una perfecta adaptación a los tejidos subyacentes. Es decir que, en ambos casos, existe una discrepancia entre la cicatrización histológica y la curación clínica, mas acentuada en el caso de la gingivectomía.
Esta falta de correlación constituye el período más crucial después de la cirugía ya que la placa bacteriana se forma con facilidad y se acuña en el nuevo surco, entre el epitelio y el diente. Ya no existe un buen cierre gingival por la falta de adherencia epitelial y de fibras colágenas maduras, la inflamación tiene tendencia a perpetuar y profundizar. Se debe tener especial cuidado durante este post-operatorio inmediato. Cuando los colgajos fueron reposicionados apicalmente y por ende las fibras periodontales carecieron de cubierta epitelial, se retardó la
cicatrización con extensión de la inflamación a la membrana periodontal e intensa reabsorción ósea. Parecería que las fibras periodontales sin protección epitelial no constituirían una efectiva barrera contra la penetración de los irritantes dentro de la membrana periodontal. (1-2-3)

Comparando la cicatrización en áreas en que el periostio fue completamente removido del hueso, y áreas donde no lo fue, se puede inferir que un colgajo supraperióstico o gingivomucoso va a mostrar una cicatrización mas rápida que un colgajo mucoperióstico. (3)

Debe sumarse a la reacción inflamatoria propia del acto quirúrgico, aquella inducida por el tipo de material utilizado en la sutura. Según qué tipo de sutura se emplee en la reposición de los tejidos, habrá mayor o menor acumulación de placa bacteriana y por ende la cicatrización se verá retardada, ya que como se dijo anteriormente la placa bacteriana es un factor importante.

Sería ideal el uso de suturas "adhesivas" que permitieran el total cierre de la herida, una buena adaptación del colgajo, produjesen hemostasia y que especialmente no permitieran la acumulación de placa bacteriana. (2-3)

El uso de adhesivos, más precisamente cianoacrilatos, para unir cabos de heridas en medicina generahes relativamente frecuente, desde su descubrimiento por Coover en 1959. (15)

Dentro de ellos, el isobutyl fue el más estudiado en la cicatrización de heridas en la cavidad bucal, por su tolerancia por los tejidos. Las formas alfa y etil demostraron ser no biocompatibles en humanos. (15)

Nuestro propósito es analizar el uso de este adhesivo para tratar heridas en nuestro campo, especialmente en cirugía periodontal y sus efectos sobre los tejidos blandos (mucosa) y duros (hueso).

Propiedades

Químicamente hablando, estos adhesivos son monómeros que polimerizan en contacto con las superficies húmedas. La formula general de la molécula de cianoacrilato descubierta por Coover en 1959 es CH2=C(CN)-COOR. (15)

Este adhesivo forma un puente entre los bordes sin penetrar en el conjuntivo. No debe aplicarse mucha cantidad ya que se pierde prematuramente.

Este polímero tiene propiedades hemostáticas y fue utilizado desde 1959 en varios tipos de heridas. (17)
El methyl cianoacrilato fue el primer adhesivo desarrollado, que luego fue rechazado por su potencial tóxico. En odontología se utilizó en la protección de alvéolos post-extracción, en la adhesión tisular de injertos libres de mucosa, en la protección pulpar directa, apósito protector en gingivectomías, biopsias y procedimientos quirúrgicos menores, úlceras, fijación de colgajos mucoperiósticos.

Estos adhesivos polimerizan en contacto con el agua y fluidos tisulares formando una unión fuerte. Curan por una reacción química Ilamada polimerización, la cual produce calor. El metil alcohol (Super Glue) tiene una acción liberadora de calor pronunciada en contacto con el tejido y puede Ilegar a quemar si el adhesivo contacta con un área suficiente de tejido. El curado rápido provocaría necrosis del tejido. (15)

Los productos actuales de uso médico contienen butil, isobutil, u octil éster de cianoacrilato. Son bacteriostáticos y no producen dolor al ser aplicados, producen reacción térmica mínima, cuando se aplican en piel seca. Son inertes y rígidos una vez secos pero proveen una adhesión fuerte. En reparación de heridas, la misma debe ser reciente, estar limpia, poco hinchada, con bordes nítidos, y los tejidos deben unirse sin tensión. (11-16)

Los productos de octil disponibles (ej. Dermabond de Jhonson & Jhonson) son más flexibles cuando se secan, pero la adhesión es más débil, y sólo se usan en piel.

Si comparamos estos adhesivos con las suturas convencionales, éstas últimas requieren más tiempo de trabajo y cierto entrenamiento del operador, hay pasaje de microorganismos a través del orificio de entrada de la aguja, según el material que se emplee se acumulará mayor o menor cantidad de placa bacteriana y pueden invaginarse en el tejido si no están cerca del borde del colgajo.

Propiedades del isobutyl cianocrilato. Ventajas (11,16)

• Biocompatible
• Bacteriostático
• Hemostátíco
• Fácil manejo (no requiere entrenamiento previo) y rápido
• No necesita una segunda sesión para ser removido.
• La remoción de una sutura produce bacteriemia.
• Insición completamente cicatrizada en 10 a 20 semanas
• En spray es excelente adhesivo tisular y agente hemostático, bien tolerado por los tejidos de la cavidad bucal.

A la primer semana tanto el adhesivo como la sutura presentan respuesta inflamatoria, granulomatosis severa, mayor cantidad de polimorfonucleares neutrófilos, histiocitos y células gigantes.
A las 3 semanas, el cianoacrilato presenta mayor inflamación y una mejor cicatrización que la sutura.
A las 10 semanas la sutura no presenta inflamación y el adhesivo presenta, ausente a severa inflamación.
A las 20 semanas la sutura no presenta inflamación y el adhesivo presenta moderada inflamación, ésto se debería a una respuesta tisular para metabolizar eI cianoacrilato. (15)

Usos del cianocrilato
En medicina
• Pediatría
• Gastroenterología
• Flevología
• Emergentología
• Etc.

En Odontología (11)
• Alvéolos post-extracción (13,14,17)
• Colgajo libre de mucosa (4, 5, 9, 12)
• Injerto de tejido conjuntivo en recesiones gingivales (6, 7, 8)
• Biopsia y procedimientos quirúrgicos menores (16)
• Ulceraciones en superficie (16)
• Post - ginvectomía y gingivoplastía. (16)
• Colgajos reposicionados apical (16)
• Fijación de injertos óseos en preservación de reborde alveolar (16)

En Veterinaria

En el Hogar

APLICACIÓN DEL CIANOACRILATO EN CIRUGÍA PERIODONTAL. DOS CASOS CLÍNICOS
CASO N° 1: Uso de cianoacrilato para fijación de injerto libre de encía y protección del sitio donante. (16)

CASO N° 2: Uso de cianoacrilato post toma de bipsia. (16)

Nombres comerciales más comunes

De uso en humanos.
• HISTOACRYL BLUE (Davis & Greck- BIOSIS O) - Isobutil cianoacrilato Histoacryl (blue) = N-butyl cianoacrilato. Sin efectos adversos, sin potencial carcinogénico. La toxicidad a nivel tisular se observó cuando se introducía el adhesivo en áreas vasculares profundas.
• TISSUE -GLU (MEDI-WEST PHARMA CENTICALS) - Isobutil cianoacrilato.
• PERIJET
• FIBRIJET (MICROMEDICS)- FIBRIN GLUE
• DERMABOND (ETHICON, Jhonson & Jhonson) -octil cianoacrilato. Uso tópico solamente en piel. Seca en 2 minutos y dura 5 a 10 días. o PERIACRYL TM (BLACKLOCKMEDICALPROD-UCTS INC.)-monómero de N-2-butilcianoacrilato purificado. Es de uso odontólogico y tiene alta densidad
• GLUSTITCH TM (GLUSTITH INC.)-monómero de N-2-butilcianoacrilato purificado.
• LIQUID BANDAGE TM (BLACKLOCK MEDICAL PRODUCTS INC.) - monómero de N-2-butilcianoacrilato purificado.

De uso en veterinaria
• VETBOND (3M) N-butil cianoacrilato. Adhesivo tisular.
• NEXABAND LIQUID. Octil cianoacrilato. Aplicación tópica en cierre de piel, una vez estabilizadas las heridas profundas.

De uso doméstico
• Super glue o goma laca, metil alcohol (producto más económico) o Otros, etil cianoacrilato más impurezas.

Como removedores del cianoacrilato
• DMSO (Dimetil sulfoxide) o ACETONA (Helmstetter, Quinn & kissiek, 1994)
• Artículo publicado en la Revista de la Fundación Juan José Carraro. Agosto de 2000.


BILIOGRAFÍA
1- SIGURD P. RAMFJORD, RAUL G. CAFFESSE. "Reacción tisular y cicatrización periodontal. Técnicas de raspaje, curetaje y gingivectomia". Rev. Asoc. Odont. Argent. Vol 56. N° 9 sept. 1968 pag 13 a 19.
2- RAMFJORD S. P. y KIESTER G. "Gingival sulcus and periodontal pockets immediately following scaling of teeth". J. Periodontol. 25167,1954.
3- RAÚL GUILLERMO CAFFESSE. "Cicatrización peri-odontal experimental". Rev. Asoc. Odont. Argent. Vol. 58, N° 1, 2 y 3. Ene., Feb y Mar.
4- LANGER B. & LANGER L. (1985) "Subepithelial con-nective tissue graft technique for root coverage". J. Periodontol. 56, 715-720.
5- HARRIS R. J. (1994) "The connective tissue with par-tial thickness pedicle graft, the result of 100 consecu-tively treated defects." J. Periodontol. 65, 448-461.
6- ALLEN A.L. (1994) "Use of the supraperiosteal enve-lope in soft tissue grafting for root coverage, I I, clinical results". Int. J. Perio., Res. Dent. 14, 303-315.
7- BOUCHARD P, ETIENNE D, OUHAYOUN J.P. & NILVEUS R. (1994) "Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival recession, a com-parative study of 2 procedures." J. Periodontol. 65, 929-936.
8- RAETZKE P.F. (1985) Covering localized areas of root exposure employing "The envelope technique". J. Periodontol. 56, 397-402.
9- NELSON S. W. (1989) "The subpedicle connective tis-sue graft, a bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces". J. Periodontol. 58, 95-102.
10- ALLEN A.L. (1994) "Use of the subperiosteal enve-lope in soft tissue grafting for root coverage. 1 ratio-nale and technique". Int. J. Perio. Res. Dent. 14, 217-227.
11- SURINDAR N, BHASKAR, JOE FRISCH "Use of cy-anoacrylate adhesives in dentistry. Original articles". JADA , Vol. 77, October 1968.
12- JOE FRISCH, SURINDAR N, BHASKAR "Free mu-cosal graft with tissue adhesives. Report of 17 cases".
13- MIKE K. EKLUND AND JOHN N. KENT. "The use of isobutyl 2-cyanoacrylate as a postextraction dressing in humans". J. Oral Surgery (1934) Vol. 32, 264-267.
14- SURINDAR N., BHASKAR, JOE FRISCH, et al. "Ef-fect of butyl cyanoacrylate on the healing of extraction wounds". O.S, O.M. & O.P. Vol. 24, N° 5, Nov. 1967.
15- SURINDAR N., BHASKAR, JOHN R., JACOWAY, PE-TER e MARGETIS, et al. OARAL "Tissue response to chemical adhesives (cyanoacrylates)". O.S, O.M. & O.P. Vol. 22, N° 3 (1966).
16- JIM GRISDALE, BA, DDS, DIP. PROSTH, DIP. PERIO, MRCD(C) "The use of cyanoacrylates in periodontal therapy". J. Can. Dent. Assoc. 1998; 64:623-3.
17- J. JAVELET, DDS.; TORABINEJAD M., DDS. AND R. DANFORTH. "Isobutyl cyanoacrylate: a clinical and histologic comparison with sutures in closing mucosal incisions on monkeys". Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol.1995; 59:91-94